585例胎盤早剝分級和臨床分析

章素琴 吳麗蝦 邱瑜

胎盤早剝是產科危重癥常見病種，發病率0.13%～4.40%[1-3]，常導致孕婦產后出血，凝血功能障礙，甚至器官衰竭，導致胎死宮內、早產、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病[4-5]，及時診斷并正確處理與母兒預后直接相關。母兒預后與胎盤早剝分級有關，本研究通過對胎盤早剝病歷資料的回顧性分析，旨在為不同分級的胎盤早剝提供臨床處理經驗，以期降低孕婦并發癥和圍產兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為廈門市婦幼保健院2012年1月—2017年12月收治的胎盤早剝患者，共585例，初產婦243例，經產婦342例，年齡17～43歲，孕周20～41+3周。按照2012年中華醫學會婦產科分會的臨床指南[6]分為0～Ⅲ級4組，0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級組胎盤早剝分別為199、237、132、17例，各組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 胎盤早剝診斷及分級標準

按照第8版《婦產科學》[1]胎盤早剝的定義：妊娠20周后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。確診標準：產后檢查胎盤見母體面有血凝塊或壓跡。分級標準[6]：0級：胎盤后小血塊，但無臨床癥狀；Ⅰ級：有陰道出血，可有子宮壓痛或強直性宮縮，無孕婦休克，無胎兒窘迫；Ⅱ級：出現胎兒窘迫，有或無陰道流血，但無孕婦休克；Ⅲ級：有或無陰道流血，子宮強直性宮縮明顯，觸診板狀腹，持續性腹痛，胎兒死亡，孕婦出現失血性休克。

1.3 研究方法

收集585例胎盤早剝患者的臨床資料，按照上述胎盤早剝分級標準分為0～Ⅲ級4組。采用回顧性分析的方法，比較各組的診斷時機、分娩方式及母兒并發癥等臨床指標及B超、胎心監護等輔助檢查結果。

表1 四組胎盤早剝孕婦一般情況比較

表2 四組胎盤早剝24小時內B超陽性率n（%）

表3 四組胎盤早剝胎心監護及胎心異常情況n（%）

表4 四組胎盤早剝分娩方式及母親并發癥比較n（%）

表5 四組胎盤早剝診斷時機及胎兒結局比較n（%）

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 B超檢查

B超異常的主要表現：胎盤增厚，回聲不均勻；胎盤母體面與子宮肌層不均質低回聲；胎盤后方或邊緣見不均質高回聲團；羊膜腔內廣泛的絮狀回聲或不均質回聲；羊膜與子宮壁間液性區或低回聲；胎盤與羊膜囊之間不均質回聲區。產前24小時內行B超檢查共344例，異常者101例，總體敏感度29.4%。0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級組B超檢出的陽性率分別是6.4%、38.6%、32.9%、100%，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2 胎心率及胎心監護情況

0級和Ⅰ級組胎心監護主要為Ⅰ類正常圖形，Ⅱ級組均為Ⅲ類異常圖形，表現為無反應型，晚期減速或頻發變異減速。Ⅲ級組13例入院時未聞及胎心，4例孕周小于28周，在期待過程中胎心消失，故胎心監護0例，0～Ⅱ級組行胎心監護共559例。各組胎心監護及胎心率異常情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.3 分娩方式及母親并發癥

0～Ⅲ級4組胎盤早剝剖宮產率分別為26.6%、75.1%、65.2%、47.1%，差異有統計學意義，其中Ⅰ～Ⅱ級組剖宮產率最高，0級組最低。4組孕婦產后出血、彌漫性血管內凝血（DIC）等并發癥情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 診斷時機及圍產兒結局

585例胎盤早剝中，產前正確診斷的僅267例，漏診率達54.4%，各組診斷時機相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組新生兒窒息率、圍產兒死亡率差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

胎盤早剝典型臨床表現是陰道出血、腹痛，子宮持續性收縮和子宮壓痛[7]，重型胎盤早剝甚至出現宮底升高、板狀腹、胎心消失。本研究中有典型表現者主要為Ⅲ級胎盤早剝及部分Ⅰ～Ⅱ級胎盤早剝，0級胎盤早剝極不典型，有或無陰道流血，子宮無壓痛，胎心正常，與臨產、先兆早產臨床表現相同，本研究中產前診出率僅4.0%，所幸這一類型胎盤早剝母兒不良結局最低。此外Ⅱ級胎盤早剝產前診斷率也較低，漏診原因考慮是因為胎心監護提示胎兒窘迫隨即剖宮產或陰道助產，忽略了腹痛、陰道流血等臨床癥狀及子宮壓痛等體征。

目前尚沒有理想的診斷胎盤早剝的臨床指標。Shinde[8]報道B超對胎盤早剝診斷的敏感性達57.0%，本研究總體敏感度29.4%，對于0級胎盤早剝，B超敏感率僅6.4%，而Ⅲ級胎盤早剝敏感性達100%。B超檢查胎盤早剝敏感性除了與胎盤早剝嚴重程度有關[9]，與檢查的時機、胎盤的位置也有一定關系。如果對0～Ⅱ級胎盤早剝患者全部要求B超檢查，可能浪費了搶救母兒的寶貴時間。

分娩方式方面，剖宮產率最高的是Ⅰ級胎盤早剝，其次是Ⅱ級胎盤早剝。雖然Ⅲ級胎盤早剝病情危重，但其剖宮產率僅為47.1%，總結8例剖宮產患者，7例合并重度子癇前期，1例為橫位既往有剖宮產史；9例陰道分娩患者，孕周均較小，最小者24+4周，最大者33周，僅1例合并重度子癇前期，孕婦生命體征平穩，無嚴重凝血功能障礙。陰道分娩者產后出血等并發癥少于剖宮產，一方面可能是選擇陰道分娩的孕婦病情相對較輕，孕周較小，陰道分娩的條件好，另一方面也可能是陰道分娩減少了子宮傷口創面的出血，避免了凝血因子的進一步消耗。總之，對于胎死宮內的胎盤早剝，應該個體化處理，在有條件保證孕婦安全的情況下，陰道分娩是值得肯定的[10]。而對于合并重度子癇前期的Ⅲ級胎盤早剝，如果孕周大，宮頸條件不成熟，短時間做不到人工破膜減壓，減少出血，應果斷剖宮產終止妊娠。

隨著胎盤早剝分級的遞進，圍產兒窒息及死亡率逐漸增加，因此識別胎盤早剝早期癥狀尤其重要，0級與Ⅰ級臨床癥狀不典型，B超、胎心監護常難以發現異常，對于有胎盤早剝高危因素的患者，尤其是合并重度子癇前期[11]，如果陰道流血較多、宮縮細密應該警惕胎盤早剝，并加強胎心監護。Ⅱ～Ⅲ級胎盤早剝和胎盤完全性或者中央型剝離有關，如果評估胎兒可存活應盡快終止妊娠[12]。Ⅲ級胎盤早剝胎兒已經死亡或瀕臨死亡，往往無挽救機會，而Ⅱ級胎盤早剝胎兒尚存活，常有胎心監護異常，雖然容易漏診、誤診[13]，但只要重視患者的臨床表現，加強胎心監護就能及時發現胎兒窘迫并盡早終止妊娠，避免不良的母兒結局。