隱源性機化性肺炎誤診為社區獲得性肺炎21例臨床探討

洪瑞蘭 鄭玲 蘭國翠

隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonitis，COP）是特發性間質性肺炎的亞型之一，屬于少見病，亞急性起病，多數患者病情較重，對糖皮質激素治療效果好，臨床表現及影像學缺乏特異性，需要結合臨床-影像-病理特點，同時排除繼發性機化性肺炎，才能作出診斷，與肺炎有許多相似之處，臨床上極易相互誤診誤治。我院2013年2月—2017年2月收治的21例COP患者，開始均被誤診為社區獲得性肺炎，經過抗感染治療無效后才行肺組織活檢做出診斷，為提高對該疾病的診治準確率，現對這21例COP患者的臨床診療過程進行回顧性分析及文獻復習。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例中男12例，女9例；年齡27～72歲，平均年齡（48.5±10.2）歲，其中40～60歲18例，占85.7%。

1.2 臨床表現

21例患者均有咳嗽，血痰2例，發熱18例，其中38.5℃以下5例，38.5℃以上13例，活動后氣喘15例，肺部爆裂音17例、濕性啰音4例。其中合并呼吸衰竭15例，病情較危重。

1.3 影像檢查

胸CT檢查及治療前后改變見圖1、圖2，以肺實變、磨玻璃影及占位性病變為主，4例肺部病變游走，13例伴有支氣管充氣征，累及雙肺18例，合并胸腔積液5例。確診后予糖皮質激素治療1周后復查胸CT：21例病灶均有吸收。2周后復查：18例病灶明顯吸收。6周復查：全部病例均有明顯吸收。

1.4 實驗室檢查

外周血白細胞總數正常17例，大于10×109/L 4例。降鈣素原（PCT）正常19例。免疫全套：抗核抗體（ANA）陽性1例，滴度為1∶80。 合并胸腔積液的5例，多為少量胸腔積液，其中1例胸水較多行穿刺抽液檢查示滲出液，未培養出細菌。7例接受支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片、真菌、培養結果均為陰性。15例患者血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭。

1.5 肺功能檢查

17例接受肺功能檢查，2例通氣功能正常，15例為限制性通氣功能障礙。

1.6 病理結果

7例經支氣管鏡肺活檢，14例經皮肺活檢，21例肺活檢標本病理見（圖3）：符合隱源性機化性肺炎改變。

圖1 一個患者激素治療前后胸部CT對比

圖2 另一個患者激素治療前后胸部CT對比

圖3 肺活檢標本病理

1.7 誤診情況

21例患者中開始均被誤診為社區獲得性肺炎，誤診時間1～3周不等。誤診1周17例，2周3例，3周1例。

2 結果

21例患者入院后均按肺炎給予抗生素治療1周以上，臨床癥狀無緩解，肺部CT示病灶進展，治療無效后行支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺病理明確診斷，確診COP后，均接受糖皮質激素治療并停止抗菌藥物，15例呼吸衰竭，病情危重，先予甲潑尼龍80～120 mg/d靜脈滴注，1周后改用潑尼松口服序貫治療。其余直接予以潑尼松口服治療，起始劑量為1 mg/（kg·d），每4周減半，最后以5～10 mg/d維持，療程6～12個月。所有患者進行隨訪，18例患者隨訪至12個月，3例患者隨訪至9個月，21例均對糖皮質激素反應良好，病灶明顯吸收，癥狀消失或減輕，無死亡病例。1例患者出院2個月后自行停用糖皮質激素，肺部病灶復發，再次使用潑尼松30 mg/d，3周后病灶吸收。

3 討論

3.1 發病情況及臨床表現

COP發病率男女比例相當，多發生在50～60歲，亞急性起病，表現為發熱、刺激性咳嗽、食欲減低、乏力，上述臨床癥狀在數周內進展。體檢時聽診可聞及散在的濕性啰音及雙肺爆裂音。肺通氣功能測定主要為輕中度限制性通氣功能障礙，少數可出現阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。外周血白細胞總數大多正常，中性粒細胞可輕度增高，C反應蛋白明顯增高，而血降鈣素原正常[1]。影像學表現主要有肺泡實變影、磨玻璃影、結節團塊影、網狀影、支氣管擴張等，大多分布在周邊部及雙肺，可伴有游走現象[2-3]。而CAP起病相對較急，主要有咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，肺部可聞及濕性羅音，也可表現為不同程度的通氣功能障礙，影像學主要以肺泡實變及磨玻璃滲出為主。總之早期COP臨床表現與急性或亞急性肺部感染相似，極易誤診為社區獲得性肺炎。

COP的診斷需要結合臨床-影像-病理特點，同時需排除繼發性機化性肺炎才能作出診斷，確診需要取得病理學的依據。本研究7例患者經支氣管鏡肺活檢、14例經皮肺活檢，根據病理結果結合臨床表現及影像學特點得以確診，經支氣管鏡或經皮肺穿刺肺活檢病理檢查方法操作簡便，費用低，創傷較小，并發癥少，活檢成功率高，可重復性高，是確診COP的重要手段。

糖皮質激素是目前治療COP的首選藥物，常在用藥后幾天或幾周內起效。大部分患者預后良好，但有以下情況預后較差：以間質改變為主的病變；肺泡灌洗液細胞分類中淋巴細胞少；組織學見瘢痕改變[4]。由于COP對糖皮質激素治療較敏感，因此病死率很低[5]。目前對于糖皮質激素的使用劑量及療程尚無統一標準，一般初始劑量為潑尼松0.75 mg/（kg·d），2～4周后減量，激素減量或停藥后可能出現復發，病情較重者，治療初期可給予激素沖擊治療，文獻報道給予甲潑尼龍每日240 mg靜脈注射3天效果好[6]，建議總療程為6～12個月。本研究21例患者確診COP后均接受糖皮質激素治療并停止抗菌藥物，全部對糖皮質激素反應良好，癥狀明顯緩解，肺部病灶大部分吸收，其中1例過早停藥后復發，再次予潑尼松治療后，仍有效。復發與延遲治療可能有關，但與結局無關，不影響患者預后，不會增加死亡率[7]。近年也有文獻報道，使用大環內酯類抗生素治療部分COP也有一定療效[8]。對糖皮質激素治療無效的COP患者，利妥昔單抗（Rituximab）有較好的療效[9]。總之早診斷，早治療，合理使用糖皮質激素，盡量減少糖皮質激素的不良反應的發生是影響預后的重要因素[10]。

3.2 誤診原因分析

（1）本組患者病初大多有咳嗽、咳痰、發熱、氣短等呼吸道和感染中毒癥狀，肺部可聞及濕性羅音及肺泡爆裂音，外周血白細胞計數增高，并有不同程度的通氣功能障礙，與急性或亞急性肺部感染相似，臨床表現缺乏特異性。（2）COP在胸部影像學表現復雜多變也是導致誤診漏診的主要原因，部分患者病灶呈游走性[11]，本組患者胸部CT主要表現為肺實變及磨玻璃樣變的混合病灶，13例伴有支氣管充氣征，以實變及滲出病灶為主，與肺炎表現相似，故易誤診為肺炎。（3）COP確診需要取得病理學依據，肺活檢是有創檢查，開始患者往往不易接受，本組大部分患者經治療后無效才同意支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺，所以早期患者不配合有創檢查亦是誤診原因之一。（4）臨床醫生診斷思維局限，對COP這個疾病認識少，未能及時做活檢取得病理檢查，往往在使用抗生素治療無效后才考慮此診斷。（5）未動態觀察胸部影像的變化，部分醫師對COP的診斷經驗不足或綜合分析不夠全面，單純依賴影像學報告即作出肺炎的診斷。

3.3 防范誤診的對策

（1）應提高對COP的認識，對于診斷為肺炎的危重患者，如果血白細胞不高，PCT正常，痰及支氣管肺泡灌洗液、血液檢查未能獲得病原學證據者，需要動態觀察短期內胸部影像學變化，在抗生素治療無效時，須考慮COP的可能性，應盡早行支氣管鏡肺活檢或經皮肺活檢，明確診斷。（2）既往健康，無免疫功能受損背景的患者，病初胸CT即表現為多葉段廣泛的陰影，應考慮非感染性疾病，尤其是COP。（3）患者一般狀況好，而肺部影像表現相對重，經過較長時間抗感染治療，病灶不吸收，不能用肺炎延遲吸收解釋者也應考慮COP可能。（4）對于支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞及嗜酸粒細胞增多，支氣管肺泡灌洗液及痰培養未找到致病菌，經多種抗生素治療無效，不能用肺炎解釋者也應考慮COP的可能。（5）診斷為肺炎者，動態復查胸部影像，如果肺內病變呈游走性，排除結締組織性疾病，應考慮COP可能，及早行肺組織活檢病理以明確診斷。