“孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑”研究進(jìn)展

秦峰 李麗娟 張立新 藍(lán)海英 郜正美 趙亞娟 郭存玲 李鳳賢

孕產(chǎn)期心身障礙（psychosomatic disorder，PSD）可與孕期因子宮增大以及血液中如絨毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理變化癥狀交叉，也可作為產(chǎn)科風(fēng)險因素癥狀第二因素參與病情發(fā)展，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)及惡性循環(huán)[1-2]。針對這一醫(yī)學(xué)難題，全國孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組（以下簡稱為“總課題組”），致力于孕產(chǎn)婦心理問題及其誘發(fā)的軀體化功能性障礙臨床研究，組織和指導(dǎo)全國各地孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地，秉持“以創(chuàng)新醫(yī)療模式為指導(dǎo)，以遵守法律法規(guī)為堅守，以符合國情社情為參照，以尊重科學(xué)倫理為基礎(chǔ)，以遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律為根本，以借鑒科技成果為依托，以研發(fā)適宜技術(shù)為舉措，以堅持安全有效為原則，以研究標(biāo)本兼治為機(jī)制，以患者普遍接受為前提”準(zhǔn)則，創(chuàng)新開展“孕產(chǎn)婦心身健康門診及孕產(chǎn)期心身障礙診療體系的創(chuàng)建與應(yīng)用”研究，通過7年時間取得階段性研究成果，提出圍產(chǎn)心身醫(yī)學(xué)理論，確定從妊娠確診起到產(chǎn)后42天這段時間內(nèi)對孕產(chǎn)期心身障礙的病因、機(jī)制、診斷以及心理因素作為產(chǎn)科風(fēng)險因素癥狀第二因素參與病情發(fā)展的治療、預(yù)后、康復(fù)的研究范疇，制定適宜圍產(chǎn)和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用的孕產(chǎn)期心身障礙篩檢與臨床診療系統(tǒng)以及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建了基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診醫(yī)療模式[3]。

總課題組既往全國多中心臨床大樣本數(shù)據(jù)研究成果表明，以圍產(chǎn)心身醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，在孕產(chǎn)婦心身健康門診開展孕產(chǎn)期心身障礙篩檢，對診斷為孕產(chǎn)期心身障礙的孕產(chǎn)婦，及時應(yīng)用集醫(yī)學(xué)、控制論、生物學(xué)、心理學(xué)、音樂治療學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)、系統(tǒng)論等多學(xué)科合作模式的生理調(diào)控、心理調(diào)節(jié)、音樂調(diào)理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）臨床診療系統(tǒng)給予心身同治、共治，有效緩解或消除孕產(chǎn)期心身障礙主要軀體功能障礙癥狀[4-6]，同時對焦慮抑郁起到治療作用[7]。

為符合國家法律和執(zhí)業(yè)法規(guī)要求，增強(qiáng)圍產(chǎn)和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員臨床可操作性，提高孕產(chǎn)婦及其家屬對孕產(chǎn)期心身障礙診查的積極性和就醫(yī)的依從性，總課題組對既往臨床路徑研究標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查工具的漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）進(jìn)行了刪減，增加了廣泛性焦慮自評量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[8-9]和 抑 郁 自 評 量 表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9），對主訴癥狀、病情判斷標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑表單等進(jìn)行了必要修訂和完善。

修訂后基于圍產(chǎn)和產(chǎn)科設(shè)立的孕產(chǎn)婦心身健康門診研究基地《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2018版）》如下。

1 適用對象

第一診斷為孕產(chǎn)期心身障礙的孕產(chǎn)婦。

2 診斷依據(jù)

參考本課題組既往研究成果及其他已有的研究成果和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[10-22]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

就診孕產(chǎn)婦被診斷為孕產(chǎn)期心身障礙必須符合以下2項(xiàng)條件。

3.1 主訴癥狀

多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干及肌肉酸痛12項(xiàng)主述軀體功能障礙主要癥狀，以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生或孕前已有孕后加重≥7 d。

3.2 輔助檢查

（1）廣泛性焦慮自評量表GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）評估總分5～9分或抑郁自評量表PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）評估總分5～9分且第9項(xiàng)得分＜1；（2）自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)處于非平衡狀態(tài)。

4 病情判定標(biāo)準(zhǔn)

病情嚴(yán)重程度分度標(biāo)準(zhǔn)為：（1）輕度：上述12項(xiàng)主訴癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生或孕前已有孕后加重≥7～22 d。（2）中度：上述12項(xiàng)主訴癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生或孕前已有孕后加重≥22～50 d。（3）重度：上述12項(xiàng)主訴癥狀以1項(xiàng)或多項(xiàng)持續(xù)或有規(guī)律發(fā)生或孕前已有孕后加重≥50 d。

5 治療方案

治療方案包括：（1）PPM臨床診療系統(tǒng)。（2）孕產(chǎn)期健康教育。

6 治療原則

治療原則為：（1）以孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒安全為前提。（2）多學(xué)科合作。（3）根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療效果及時調(diào)整臨床應(yīng)對措施。（4）全病程管理。（5）孕產(chǎn)婦及其家屬知情同意。

7 標(biāo)準(zhǔn)療程

治療療程分為以下2個方面。

7.1 PPM標(biāo)準(zhǔn)療程

（1）門診PPM治療每隔3 d 開展1次，45 min/次，共計6次；（2）門診治療期間，同步進(jìn)行家庭調(diào)理輔助治療30次，10～15 min/次，2次/d；同步開展家庭調(diào)節(jié)互動交流5次，15～30 min/次，2次/周。

7.2 全病程管理

全病程管理時間為13周，包括門診PPM標(biāo)準(zhǔn)療程及孕產(chǎn)期健康教育3周，以及門診治療結(jié)束后按規(guī)程和醫(yī)囑進(jìn)行家庭調(diào)理10周。具體為患者結(jié)束門診治療后，每隔2周電話隨訪1次，必要時調(diào)整為上門隨訪或門診復(fù)查，共計5次。

8 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷符合孕產(chǎn)期心身障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且無感染、傳染、化學(xué)等風(fēng)險因素發(fā)生的疾病和器質(zhì)性疾病，以及無精神類疾病。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要進(jìn)行特殊處理，也不影響本臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。

9 診療期間檢查項(xiàng)目

患者診療期間進(jìn)行如下4項(xiàng)檢查。

9.1 基本檢查

上述12項(xiàng)主訴癥狀初診1次、隨診5次、復(fù)診1次。

9.2 輔助檢查

（1）GAD-7和PHQ-9評分初診1次。（2）ANS功能狀態(tài)觀察初診1次、復(fù)診1次。

9.3 初診轉(zhuǎn)診指征

（1）GAD-7評估總分≥10分或PHQ-9評估總分≥10分或PHQ-9第9項(xiàng)得分≥1，向精神心理科轉(zhuǎn)診；（2）因其他診斷需要到其他專業(yè)科室進(jìn)一步檢查。

9.4 隨診轉(zhuǎn)診指征

（1）出現(xiàn)精神類疾病，向精神心理科轉(zhuǎn)診；（2）因感染、傳染、化學(xué)等風(fēng)險因素引發(fā)疾病或發(fā)生其他器質(zhì)性疾病，向其他專業(yè)科室轉(zhuǎn)診。

10 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

10.1 無效

門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生或孕前已有孕后加重的上述12項(xiàng)主訴癥狀無明顯緩解，甚至加重。

10.2 進(jìn)步

門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：（1）以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生或孕前已有孕后加重的上述12項(xiàng)主訴癥狀部分消失或部分緩解或均緩解；（2）ANS的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，或者雖然處于非平衡狀態(tài)，但與初檢數(shù)據(jù)比較向平衡進(jìn)步。

10.3 顯效

門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后復(fù)診結(jié)果為：（1）以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生的上述12項(xiàng)主訴癥狀均消失，或孕前已有孕后加重癥狀恢復(fù)到孕前水平；（2）ANS的交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)。

10.4 康復(fù)

門診標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束10周后的第5次隨訪或復(fù)查結(jié)果為：以1項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生或孕前已有孕后加重的上述12項(xiàng)主訴癥狀在此期間未發(fā)生持續(xù)或有規(guī)律復(fù)發(fā)≥7 d的情況。

11 變異及原因分析

患者治療過程中（1）發(fā)生重大生活事件，或出現(xiàn)精神類疾病，或因感染、傳染、化學(xué)等風(fēng)險因素發(fā)生的疾病，或罹患器質(zhì)性疾病者，退出本臨床路徑。（2）因患者及其家屬意愿，而影響本臨床路徑執(zhí)行時，退出本路徑。

12 臨床路徑表單

《孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2018版）》臨床路徑表單內(nèi)容涵蓋門診標(biāo)準(zhǔn)療程的主要診療工作、重要醫(yī)囑及變異記錄，并要求醫(yī)師與護(hù)士簽字，見表1。

表1 孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑（2018版）表單