關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度建設(shè)的研究

楊寶義 葉向梅 夏士濤 王培宇 李朋成 王建偉

從2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]到2018年3月第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議和政協(xié)第十三屆全國(guó)委員會(huì)第一次會(huì)議（兩會(huì)），“分級(jí)診療”再次成為熱點(diǎn)話題。分級(jí)診療是可以有效緩解居民“看病難”、優(yōu)化就醫(yī)流程、改善就醫(yī)秩序、降低醫(yī)療費(fèi)用及合理利用醫(yī)療資源的一項(xiàng)惠民制度，隨著《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》[2-3]和《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》[4]提出，建立并完善分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療目標(biāo)已經(jīng)成為我國(guó)進(jìn)行醫(yī)療體制改革工作的重中之重。本研究通過分析目前哈爾濱市雙向轉(zhuǎn)診制度的完善情況，探討如何更好的促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，緩解醫(yī)療資源配置，使分級(jí)診療制度更加科學(xué)、合理，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

自2015年5月—2018年5月，選取我市南崗、道里、道外、香坊四個(gè)區(qū)域公立醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；隨機(jī)選取我市一、二和三級(jí)醫(yī)院各五家，分別為C1-C5，B1-B5和A1-A5，統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院住院床位數(shù)量增長(zhǎng)率；同時(shí)在本市以隨機(jī)的方式，對(duì)年齡18歲及以上的400名居民進(jìn)行問卷調(diào)查，分析居民就醫(yī)與某種因素的相關(guān)性。

1.2 研究方法

關(guān)于醫(yī)療資源選取兩個(gè)指標(biāo)：我市四個(gè)區(qū)域公立醫(yī)院數(shù)量的變化；隨機(jī)選取三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院各五家，觀察住院床位數(shù)量的增長(zhǎng)率。從總量角度來(lái)看，以上兩個(gè)指標(biāo)可以較好地區(qū)分哈爾濱市大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和服務(wù)能力范圍。

關(guān)于居民就醫(yī)時(shí)選擇醫(yī)院的因素的調(diào)查問卷，計(jì)算出每個(gè)因素所占的比例。根據(jù)結(jié)果可以判斷出患者選擇醫(yī)院與哪些因素有關(guān)，同時(shí)制定出相應(yīng)的措施。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析

采用Excel 2010和SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，用三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)數(shù)量分別與二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)數(shù)量進(jìn)行比較；同時(shí)對(duì)于400名居民進(jìn)行單因素調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)計(jì)算出每種因素所占的比例。根據(jù)各個(gè)因素所占比例的大小對(duì)諸多因素進(jìn)行排序。三組各級(jí)別醫(yī)院床位增長(zhǎng)數(shù)量的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)（獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)2015年5月—2018年5月我市醫(yī)院數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，（1）公立醫(yī)院數(shù)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果為，所選區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院總數(shù)量為202家，三年間總數(shù)量未見增加，增長(zhǎng)率為0.00%。（2）住院床位數(shù)和增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果為，五家三級(jí)醫(yī)院分別為A1由5 228張?jiān)黾又? 496張，增長(zhǎng)率為24.25%；A2由4 500張?jiān)黾又? 005張，增長(zhǎng)率為33.44%；A3由2 200張?jiān)黾又? 800張，增長(zhǎng)率為27.27%；A4由1 500張?jiān)黾又? 000張，增長(zhǎng)率為33.33%；A5由800張?jiān)黾又? 233張，增長(zhǎng)率為54.13%；五家二級(jí)醫(yī)院B1～B5分別為270張、302張、127張，500張、378張，期間未見增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率均為0.00%；五家一級(jí)醫(yī)院C1～C5分別為30張、 20張、50張、99張、100張，期間亦未見增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為0.00%（見表1）。采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，通過三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的住院床位數(shù)增加數(shù)量進(jìn)行比較得出，P=0.001，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見圖1。（3）通過400份調(diào)查問卷研究得出，患者選擇醫(yī)院就醫(yī)的諸多因素中最在意的因素為醫(yī)生的醫(yī)療水平，其次是患者病情輕重、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)保定點(diǎn)單位、醫(yī)療設(shè)備等，其他因素也占有一定比例（見圖2）。

表1 2015年5月—2018年5月哈爾濱市15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量的增長(zhǎng)率

圖1 獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)

圖2 居民就醫(yī)選擇醫(yī)院的影響因素占比調(diào)查問卷

3 討論

黨的十九大報(bào)告提出：“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”和“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，為了實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標(biāo)要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。然而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)并非易事，首先要做的就是因地制宜建立適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生制度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

本課題對(duì)我市雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度的研究顯示，我市三級(jí)醫(yī)院住院床位數(shù)量在逐年增加，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)量沒有發(fā)生變化，說明居民看病就醫(yī)多數(shù)選擇三級(jí)醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用；從調(diào)查表顯示，出現(xiàn)該現(xiàn)象的主要原因是患者就醫(yī)時(shí)選擇醫(yī)院的因素主要與醫(yī)生的醫(yī)療水平、患者病情輕重、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)保定點(diǎn)單位和醫(yī)療設(shè)備等因素相關(guān)，因政策宣傳所占的比例只為5.5%。分級(jí)診療是改善患者無(wú)序就醫(yī)、合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措，但基層醫(yī)療水平薄弱、醫(yī)療設(shè)備落后和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足、居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度的知曉度低等各種原因?qū)е略撝贫葲]能充分發(fā)揮作用。

為了更好的實(shí)施這項(xiàng)重要的舉措，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。（1）提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平，避免因?qū)σ呻y危重疾病認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)部分疾病的診斷、鑒別及治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)病情的嚴(yán)重性估計(jì)不足，導(dǎo)致診斷不清、治療不及時(shí)、操作不熟練和延誤治療時(shí)機(jī)等[5]。（2）提高居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度的知曉度，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)知曉雙向轉(zhuǎn)診的患者僅為22例，占5.5%，雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療知曉度低，成為阻礙分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施過程中的重要因素[6-7]。（3）推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度，這對(duì)引導(dǎo)有序就醫(yī)、建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、提升衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性發(fā)揮著重要的作用[8]。“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型顯示，通過構(gòu)建有價(jià)值的簽約服務(wù)制度，能夠吸引社區(qū)居民和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變行為方式，將最終形成滿意度高、依從性高的有序診療格局作為目標(biāo)價(jià)值產(chǎn)出[9]。要推進(jìn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的落實(shí)，最終實(shí)現(xiàn)有序診療格局，最有效的方式是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度的實(shí)施。發(fā)揮基層全科醫(yī)生的保健作用，更加有利于加強(qiáng)分級(jí)診療制度的建設(shè)[10-11]。（4）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間電子信息化建設(shè)，提供三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，合理利用社會(huì)的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和醫(yī)療信息的共享，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改分級(jí)診療的重要途徑[12]。推出雙向轉(zhuǎn)診電子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過建立電子信息系統(tǒng)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用患者的歷次就診信息，患者病歷資料的互相調(diào)閱。電子系統(tǒng)的建立與完善，可以更好的促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的完善和進(jìn)一步實(shí)施。（5）優(yōu)化基層人才保障政策，在政治待遇、學(xué)術(shù)研究等方面，給予基層人員與大醫(yī)院工作人員同等甚至更高的禮遇，讓醫(yī)務(wù)工作者愿意扎根基層、樂于扎根基層[13]。（6）醫(yī)保報(bào)銷制度層次進(jìn)一步明確，合理的醫(yī)保差異化報(bào)銷政策是構(gòu)建有序就醫(yī)秩序的重要配套措施。（7）建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)各方協(xié)作，制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所需轉(zhuǎn)診的病癥、轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診方向進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)連續(xù)有效的雙向轉(zhuǎn)診。

通過本項(xiàng)目研究得出，只有實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療目標(biāo)，才能更加進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率。只有建立合理的雙向轉(zhuǎn)診制度并加以實(shí)施，才能為分級(jí)診療制度有效的實(shí)行奠定基礎(chǔ)。只有醫(yī)療資源得到合理的配置和利用，才能保證廣大群眾有序就醫(yī)。相信通過分級(jí)診療政策的不斷落實(shí)與完善，患者的就醫(yī)選擇也會(huì)逐漸趨于理性。從根本上解決“看病難、看病貴”的尷尬局面。