保留下肺韌帶對胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)后持續(xù)性咳嗽的影響

紀(jì)林林，李鑫，朱建平，任帥，孫大強(qiáng)△

在肺上葉切除手術(shù)中是否要對下肺韌帶進(jìn)行松解，仍是目前值得廣為探討和研究的問題。在肺上葉切除術(shù)中，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為松解下肺韌帶具有促使肺膨脹、填補(bǔ)胸腔內(nèi)殘腔、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢［1］，故在肺上葉切除中常規(guī)松解下肺韌帶，但尚無明確數(shù)據(jù)支持該觀點(diǎn)。而同樣有學(xué)者前瞻性地研究了肺上葉切除手術(shù)中保留下肺韌帶對術(shù)后殘腔及術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示，松解下肺韌帶并不能顯著地促使肺膨脹、減少術(shù)后殘腔及并發(fā)癥［2］。

此外，松解下肺韌帶也會對術(shù)后剩余肺及支氣管造成影響，造成術(shù)后剩余支氣管扭曲角度過大及術(shù)后持續(xù)咳嗽等［3］。術(shù)后持續(xù)咳嗽是指發(fā)生于肺切除術(shù)后持續(xù)時間≥2周的干咳，胸部X線無明顯異常，且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘、口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等因素［4］。目前，對于術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生原因尚未明確，可能與手術(shù)肺葉、麻醉時長、術(shù)前出現(xiàn)咳嗽癥狀及術(shù)中清掃淋巴結(jié)等因素有關(guān)［4-5］，本研究旨在探討在肺上葉切除手術(shù)中是否能夠通過保留下肺韌帶來減少術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生，前瞻性的應(yīng)用萊斯特咳嗽問卷中文版（The Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese，LCQ-MC）對100例行肺上葉切除術(shù)患者手術(shù)前、后咳嗽程度進(jìn)行問卷調(diào)查，探討術(shù)中松解下肺韌帶對肺上葉切除患者術(shù)后咳嗽程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取LinkDoc數(shù)據(jù)庫中2017年6月—2018年4月天津市胸科醫(yī)院胸外科收治的肺上葉腫物患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為肺上葉肺癌、臨床分期Ⅰa期～Ⅲb期、具備手術(shù)指征。（2）行電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺上葉切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有明確的咳嗽病史或術(shù)前因咳嗽應(yīng)用藥物治療者。（2）術(shù)前合并有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者。（3）第一秒用力呼氣容積（FEV1）實(shí)測值＜1.0 L/s，或一秒率（FEV1%）＜60%。依手術(shù)方式，將患者分為保留下肺韌帶組（保留組）和松解下肺韌帶組（松解組）每組各50例。保留組中男28例，女22例，年齡43～78歲，平均（60.96±7.00）歲；松解組中男26例，女24例，年齡43～80歲，平均（62.12±8.72）歲。2組患者在性別、年齡、肺癌分期及病理類型等方面相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方式 患者入院后行常規(guī)檢查，以及頭顱、腹部B超檢查、全身骨同位素掃描或PET/CT檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2組患者病變側(cè)均應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。患者的手術(shù)切口部位、長度、縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃程度、關(guān)胸過程等基本一致，僅對術(shù)側(cè)下肺韌帶是否進(jìn)行操作有所區(qū)別。保留組在術(shù)中完整切除上葉及腫瘤并清掃縱隔淋巴結(jié)后，不對下肺韌帶進(jìn)行進(jìn)一步處理，置入引流管后關(guān)胸。松解組常規(guī)松解下肺韌帶，在完成上葉、腫瘤切除及縱隔淋巴結(jié)清掃后，將肺底向胸頂部方向牽拉，充分顯露下肺韌帶，使用電凝鉤離斷下肺韌帶，直至顯露出下肺靜脈，以完全松解下肺韌帶。

1.3 術(shù)后1個月肺膨脹情況 使用Matsuoka等［6］評估肺上葉切除術(shù)后殘腔率的方法，對患者術(shù)前及術(shù)后1個月時的終末呼氣相立位胸部X線片進(jìn)行對比分析，并計算其殘腔率（圖1）。

Fig.1 Assessment of the obliteration of dead space rate after upper lobectomy［6］圖1 術(shù)后殘腔率計算方法［6］

1.4 手術(shù)前后持續(xù)性咳嗽的評價 使用LCQ-MC咳嗽量表對2組患者術(shù)前、術(shù)后咳嗽情況進(jìn)行評分。LCQ-MC是一個特異性和真實(shí)性均較好的咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量問卷。該量表通過生理、心理和社會三個維度，共19道問題來評價患者咳嗽狀況，每題均有7個選項（正向計1～7分，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽癥狀越輕）［7］。本項研究中，入組患者在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，分別于術(shù)前及術(shù)后1個月時完成該量表。慢性咳嗽和急性咳嗽患者在LCQ量表中的最小臨床重要差異分別為1.3和2.0，這表示患者覺得有臨床意義的最小健康狀態(tài)變化［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 保留組與松解組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后殘腔率比較 2組患者術(shù)后左肺或右肺殘腔率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of the dead space ratio after upper lobectomy between two groups of patients表2 保留組和松解組術(shù)后殘腔率比較 （%，x±s）

2.2 2組患者手術(shù)前后LCQ-MC評分比較 行左肺手術(shù)的患者中，術(shù)后生理、心理、社會維度的LCQMC評分均較術(shù)前降低，但術(shù)后2組間LCQ-MC評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。行右肺手術(shù)的患者中，保留組患者術(shù)后生理、心理維度的LCQ-MC評分均高于松解組，見表4。

3 討論

目前，在肺上葉切除手術(shù)中，是否對下肺韌帶進(jìn)行松解在臨床上尚未得到足夠重視。下肺韌帶為肺根下方臟壁胸膜移行處的反褶皺襞，具有固定下肺葉的作用，是肺葉切除及食管手術(shù)中常累及的解剖結(jié)構(gòu)［9］。但目前對于下肺韌帶具體功能尚不明確，Kim等［10］認(rèn)為下肺韌帶損傷是造成外傷性血胸的一個重要原因，余建群等［11］認(rèn)為下肺韌帶在胸部疾病的影像學(xué)診斷方面有一定意義。而在肺上葉切除手術(shù)中松解下肺韌帶，目前尚無明確證據(jù)可以促進(jìn)術(shù)后肺膨脹，而且可能造成術(shù)后持續(xù)咳嗽。

生理狀態(tài)下，咳嗽是機(jī)體的一種防御性反射，咳嗽反射是咳嗽發(fā)生的生理基礎(chǔ)。咳嗽感受器接受理化刺激后產(chǎn)生沖動，沿迷走神經(jīng)傳入纖維上傳至腦干、腦橋、大腦皮層，經(jīng)處理后沿迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)的運(yùn)動支下傳至呼吸肌，支配呼吸肌協(xié)調(diào)性運(yùn)動而產(chǎn)生咳嗽［12］。其中，快速適應(yīng)性受體、A-δ傳入纖維末梢感受器、迷走神經(jīng)C-纖維等咳嗽感受器分布廣泛，主要分布于喉、氣管、隆突及肺內(nèi)較大支氣管的黏膜上皮及氣道壁內(nèi)。

肺葉切除術(shù)后持續(xù)咳嗽的原因和機(jī)制目前尚不明確，其中，術(shù)側(cè)剩余支氣管解剖和生理的改變可能是其中的一個重要因素。在肺葉切除術(shù)后，術(shù)側(cè)殘腔再充滿主要依靠術(shù)側(cè)剩余肺葉膨脹，縱隔向術(shù)側(cè)移動，術(shù)側(cè)肋間隙收縮以及術(shù)側(cè)膈肌抬升［13］。機(jī)體通過上述4種機(jī)制的長期代償，使得術(shù)側(cè)殘腔逐漸減小。而術(shù)后剩余肺葉膨脹可進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)側(cè)剩余支氣管扭曲，導(dǎo)致氣流動力學(xué)或氣道敏感性變化，并因此導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)咳嗽。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在肺上葉切除術(shù)中松解下肺韌帶會加劇支氣管變形、扭曲、狹窄，從而進(jìn)一步加劇術(shù)后持續(xù)咳嗽［3］。

本研究中，2組患者的切口長度、開胸過程、縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃程度、肋骨拉攏方式、關(guān)胸過程等基本一致，唯獨(dú)對下肺韌帶的操作有所區(qū)別。松解組術(shù)中常規(guī)松解下肺韌帶，而保留組不對下肺韌帶進(jìn)行任何操作。在手術(shù)過程中，保留組相對快捷，松解組松解下肺韌帶過程平均耗時2 min。殘腔率可較客觀地反映患者術(shù)后肺膨脹的情況，本研究顯示2組患者術(shù)后殘腔率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在肺上葉切除術(shù)中，保留下肺韌帶并不影響患側(cè)術(shù)后肺膨脹。

本研究中，術(shù)前2組間咳嗽評分無明顯差異；而在術(shù)后短期及帶管時間咳嗽癥狀較術(shù)前加重。分析其原因，一方面，手術(shù)中留置胸管可產(chǎn)生疼痛并抑制患者咳嗽；另一方面，術(shù)后常規(guī)囑患者多咳嗽以促進(jìn)術(shù)側(cè)剩余肺膨脹，故此時患者咳嗽影響因素較多。在術(shù)后1個月，通過LCQ-MC評分對2組患者左右肺分別進(jìn)行測評，發(fā)現(xiàn)2組患者左肺LCQ-MC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而保留組患者右肺LCQ-MC評分較松解組升高，咳嗽情況有所改善。分析其原因可能為，在肺上葉切除術(shù)后，術(shù)側(cè)剩余肺葉膨脹導(dǎo)致術(shù)側(cè)剩余支氣管扭曲，而兩側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不同導(dǎo)致松解組右下葉支氣管扭曲角度較左側(cè)大［2］，使得右側(cè)支氣管咳嗽感受器持續(xù)被刺激，故增加咳嗽的產(chǎn)生。

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2組左肺手術(shù)前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2組左肺手術(shù)前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

＊＊P＜0.01

組別保留組松解組t n 18 19生理術(shù)前6.75±0.30 6.69±0.26 0.567術(shù)后5.78±0.64 5.73±0.49 0.288 t 5.752＊＊7.487＊＊心理術(shù)前6.84±0.22 6.72±0.36 1.177術(shù)后5.82±0.60 5.62±0.44 1.159 t 6.761＊＊8.339＊＊社會術(shù)前6.80±0.29 6.69±0.27 1.170術(shù)后5.87±0.57 5.68±0.43 1.143 t 6.163＊＊8.550＊＊總分術(shù)前20.40±0.77 20.12±0.82 1.060術(shù)后17.48±1.78 17.03±1.30 0.872 t 6.375＊＊8.697＊＊

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2組右肺手術(shù)前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2組右肺手術(shù)前后LCQ-MC評分比較 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別保留組松解組t n 32 31生理術(shù)前6.67±0.33 6.73±0.33 0.732術(shù)后5.64±0.56 5.30±0.47 2.534＊t 8.897＊＊13.585＊＊心理術(shù)前6.71±0.38 6.75±0.47 0.332術(shù)后5.68±0.54 5.36±0.52 2.351＊t 8.686＊＊10.884＊＊社會術(shù)前6.71±0.31 6.75±0.33 0.575術(shù)后5.65±0.57 5.49±0.44 1.267 t 9.132＊＊12.613＊＊總分術(shù)前20.10±0.96 20.24±1.07 0.566術(shù)后16.98±1.61 16.16±1.34 2.188＊t 9.397＊＊13.230＊＊

LCQ量表是目前國際上最常用的評估咳嗽及相關(guān)生活質(zhì)量的工具之一，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下5 min即可完成問卷。黃佳等［14］于2010年首次將LCQ用于評估右肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)后頑固性咳嗽的研究，并在術(shù)后1個月的隨訪中取得良好的效果。Gao等［15］于2014年將LCQ翻譯成中文版，即LCQ-MC，并將其應(yīng)用于評估支氣管擴(kuò)張癥患者的咳嗽情況。徐志華等［8］驗證了LCQ-MC可用于肺疾病患者胸腔鏡術(shù)后咳嗽情況的評估，并證明其信度及效度均較高。本研究中，術(shù)后1個月對患者隨訪時，2組肺癌患者術(shù)前LCQ-MC總分均明顯高于術(shù)后，考慮術(shù)后為急性咳嗽，2組手術(shù)前后差值均大于急性咳嗽評估的MCID值（慢性咳嗽與急性咳嗽評估的MCID值為1.3與2.0），提示2組患者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的咳嗽癥狀，與臨床實(shí)際相符合。行右肺手術(shù)的患者中，保留組患者術(shù)后生理、心理維度的LCQ-MC評分均高于松解組，但2組間社會維度LCQ-MC分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也可較為客觀地反映了肺癌患者生理、心理方面的焦慮情況，而咳嗽情況并沒有對患者社會交際產(chǎn)生較大影響。值得注意的是，雖然保留組相對松解組在減輕咳嗽方面有一定優(yōu)勢，但咳嗽情況同樣存在，只是相對減少了對生活的影響。

綜上所述，本研究證明了在右肺上葉切除手術(shù)中，保留下肺韌帶并不會影響剩余肺膨脹的情況，同時可有效減少術(shù)后持續(xù)咳嗽的發(fā)生，提高右上葉肺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量。但因本研究樣本量較小，沒有觀察術(shù)側(cè)剩余支氣管扭曲的具體情況，故術(shù)后剩余支氣管扭曲引起持續(xù)性咳嗽的發(fā)生機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。