政府轉型視角下的老年臨終關懷服務

楊蓉榮

改革開放以來的經濟、社會轉型升級，加速了我國人口老齡化甚至高齡化的進程。國家統計局《2017年國民經濟和社會發展統計公報》數據顯示：中國大陸地區有2.409億人超過60歲；其中，65周歲及以上老年人口為1.5831億，占總人口的11.4%；較上年同期均提高了0.6個百分點。此外，人口平均預期壽命也在持續增加。2015年預期值達到76.34歲，相比于1990年的68.55歲，人均壽命延長近8年。

自1967年現代意義上的“臨終關懷”在倫敦的圣克里斯多弗臨終關懷院誕生后，臨終關懷事業已在全世界130多個國家和地區展開。我國一直重視老年人口的養老服務問題，2012年，臨終關懷服務被寫入《老年人權益保障法》，各地區也出臺了相關的老年臨終關懷服務管理政策。2018年，江蘇省出臺《老年人照顧服務項目實施意見》，厘清了醫療保險與護理保險的關系。遺憾的是，當前較好的專業性臨終關懷機構多集中在大城市，并重點聚焦癌癥晚期的患者群體。在經濟轉型與政府轉型的更迭期，社會大眾對臨終關懷服務的態度變化并不明顯，加之我國社會以居家養老為主的養老模式和緊缺的醫療資源，嚴重影響了普通臨終老人的生命末期質量。

一、南京市老年臨終關懷服務管理的政策與實踐

2018年4月13日，南京市民政局《2017老年人口白皮書》數據顯示：目前南京全市60周歲及以上老年戶籍人口達141.89萬，占全市人口的20.85%；65周歲及以上老年戶籍人口占比更是首次達到14.07%。按照聯合國標準，南京已經進入“深度老齡化”社會。

2017年2月，南京市“十三五規劃”在“老齡事業發展規劃”部分提出：繼續探索老年長期護理保險制度，保障老年人安然度過晚年生活，能夠“有尊嚴地老去”，并化解家庭護理經濟風險。通過建立“醫聯體”等方式，充分整合醫療、護理、康復、養老等多種資源類型，爭取為全市老年人提供包括臨終關懷于一體的服務。

除了健康服務，南京市民政局還在2017年12月下發了《關于做好老年人精神關愛工作的意見》，按五種居住類別明確了各牽頭單位對不同困難老人的精神關愛內容。南京市2018年4月8日出臺的《醫療衛生服務體系規劃》強調：要加快精神、康復、全科等緊缺專科（專業）人才的培養和服務能力建設，鼓勵社會資本參與舉辦老年病等專科醫院，推進醫養融合等新產業的發展。這些都是南京市政府轉型及服務型政府建設中普惠的、保障性的老年臨終關懷服務措施。

當前，國內提供各種形式的老年臨終關懷服務的組織、機構大致可以歸納為三種類型：一是獨立的臨終關懷醫院（或護理院），如北京的松堂醫院、上海的南匯護理院，提供全面的醫療護理、心理咨詢、健康教育、死亡教育、精神和社會支持、悲傷輔導等服務；二是大型醫院或專業養老機構的臨終關懷病區病房和病床，如北大首鋼醫院安寧療護中心、天津延安醫院生命關懷區；三是社區及居家照料臨終關懷服務公益團隊（社會組織），當前僅有少數公益性社會組織在開展工作，而且只能提供一定程度的陪伴照料和心理慰藉。從南京市的調研情況來看，老年臨終關懷服務大致由醫院、養老護理機構和社會組織所承擔。

1.醫院

2003年，因八字山公園建設需要，江蘇省首家同時也是南京地區唯一一家專門的臨終關懷醫院——鼓樓安懷醫院被迫拆遷，南京地區目前已沒有獨立的老年臨終關懷醫院。在南京市現有的35家三甲醫院中，配備明確的臨終關懷病區或臨終關懷病房、安排全科醫生和專職護士及護理員的僅有4家：江蘇省腫瘤醫院姑息鎮痛科、解放軍四五四醫院疼痛科臨終關懷病區、南京鼓樓醫院腫瘤科寧馨病房、江蘇省中醫院安寧療護病床；此外，江蘇省中西醫結合醫院腫瘤科接受與其合作的臨終關懷志愿者團隊服務。根據國家出臺的安寧療護中心設置標準，南京市部分臨終關懷病房的規模十分有限。如鼓樓醫院的寧馨病房設在腫瘤科病區，僅有三個安寧療護床位；解放軍四五四醫院的臨終關懷病區規模稍大，共有20張病床，已經累計收治150多位臨終患者，其中有140多位屬于癌癥晚期。

2.養老護理機構

在南京市現有的57家3A級及以上的養老機構中，明確表示能夠提供老年臨終關懷服務的有12家，僅占3A級及以上養老機構數量的21.05%。主要包括：3家5A級機構，即南京市點將臺社會福利院、南京市祖堂山社會福利院、江寧沐春園護理院；6家4A級機構，即秦淮區正陽集慶門護養院、建鄴區泰樂城養老中心、南京悅園老年公寓、愛德仁谷頤養院、雨花臺區瑞海博老年康復中心、南京南山園護理院；3家3A級機構，即玄武區梅園街道老年照料中心、鼓樓區盡孝道老年人服務中心、南京市宏善護養院。

根據南京市民政局發布的《2018年南京市養老機構目錄》，截至2018年2月1日，南京全市共有各類重點養老機構225家。從性質上看，公辦公營的8家多為社會福利院，公辦民營的27家多為老年公寓，民辦民營的有150家，還有40家敬老院。從等級上劃分，5A級的有4家，4A級的有17家，3A級的有36家。從規模水平來看，床位數在300張及以上的特大型養老機構30家，200—299張床位的超大型養老機構39家，100—199張床位的大型養老機構68家。從醫養融合的情況看，具有一級以上醫療的46家養老機構都已與醫保聯保，占總數的20.44%；43家有醫務室的機構中，只有20家與醫保聯保，占總機構數的8.89%。

3.社會組織

南京市317家3A級社區居家養老服務中心，多數能夠提供康復保健、生活照料和志愿服務，但文化體育服務、精神關愛服務較少。從事老年臨終關懷服務的社會組織僅有本善社工服務中心、萬家幫家園和諧促進中心、十方緣老人心靈呵護中心等幾家。這些老年臨終關懷服務團隊大多立足于所處社區，有時也會與醫院臨終關懷病房合作。一般采用“專業人員+志愿者”的模式進行工作，專業人員包括有醫護背景的社工、專業心理咨詢師，志愿者包括社區志愿者、社會志愿者、大學生志愿者。此外，還有少數大學生臨終關懷服務志愿者團隊，如南京大學守護余光公益團隊、南京郵電大學心理中心牽頭的臨終關懷志愿者團隊、南京航空航天大學的公益臨終關懷團隊等。

南京市政府制定了《2018—2019年政府購買服務目錄》，明確地將“養老服務”“公益創投外包”等納入購買計劃。南京市政府與提供養老服務及公益服務的社會組織，既是監管與被監管的關系，也是購買者與服務提供者的關系。

二、南京市老年臨終關懷服務管理中存在的問題及成因分析

1.臨終關懷新概念與中國養老市場的磨合

國外老年臨終關懷服務管理政策和標準雖然值得我們學習借鑒，但如何做到真正適應國情，避免生搬硬套造成的“水土不服”是需要深入研究的問題。西方國家提倡的非藥物療法，在本土養老機構標準化、規范化進行推廣還有很長的路要走。一是國內缺少專業的非藥物療法治療師，國人身體不適應，還是首選吃藥；二來非藥物療法和老年臨終關懷服務中的姑息治療、心理治療仍屬于自費項目不能納入醫保范疇，讓許多人望而生畏。

從醫養結合到醫養融合，醫療和養老不應該是單純的“1+1=2”，而應該發揮“1+1＞2”的效用。在養老機構內配備醫療設施設備的方式，并不等同于醫養融合工作的真正落實。只有實現醫療資源和養老資源的無縫對接，才能使每一位入住老人即使不住在醫療區也每天都能享受到媲美醫院的基本醫療。針對老人的不同身體情況和心理狀況開展服務，才是“護理院+養老院”新型養老服務模式的成功。

2.團隊成員流動大與公益項目經費不足

社會組織中的專業人員待遇較差和晉升空間有限的問題制約著人才的引進。此外，作為志愿者隊伍中的主力軍，大學生志愿者中很少有人能夠持之以恒地參與志愿活動。資金短缺是公益性社會組織發展的共同瓶頸。筆者在調研中了解到，社會組織的經費來源包括：政府購買服務及公益創投項目（主要）、慈善基金會撥款（補充）、企業商業合作贊助（較少）、社會資金募集（困難）和低償服務收費（極少）。雖然資金主體較為多元，但任何一方的投入都比較有限且并不穩定，項目完成后社會組織的日常運轉容易出現“青黃不接”的情況。

2018年1月31日，筆者對設在南京鎖金村街道的萬家幫進行了調研，其負責人表示，政府招投標項目雖然限制較多，但確實是萬家幫生存和發展的基礎。如果沒有承接到政府購買公共服務的項目，就只能向江蘇省慈善總會或者南京市慈善總會尋求幫助，因為一旦資金鏈斷裂，不僅服務不能開展，萬家邦能否存活都令人擔憂。很多群眾認為萬家幫這樣的社會組織屬于政府機構，這種認識上的偏差，造成萬家幫在通過低償服務“自我造血”時常常得不到支持。

簡單的生活互助可以依靠社區積極分子和社會、高校義務志愿者的無償工作，但要提供專業的老年臨終關懷心理健康服務、維持社會組織專職工作人員的基本生活、開展教育培訓活動、普及老年臨終關懷知識，都需要基本的經費保障。企業贊助、媒體平臺募捐確實可以作為經費的靈活來源，但社會組織的長遠發展和項目的持續推進離不開充足、穩定的經費支持。

3.市場定位導致受益群體受限

養老護理機構需要以相當高的成本為代價，而且極其容易出現為“錢”服務，而不是為“人”服務的情況。市場定位導致了受益群體受限，以法國養老巨頭歐葆庭這樣定位高端養老市場的跨國集團為例，由于前期投資大、回報慢，想要降低風險，必然會把一部分成本轉嫁到消費者身上。但截至2017年底，南京城鎮退休人員平均退休金僅為2908元/月；而歐葆庭動輒單人間15375元/月，雙人套間22000元/月。與其相比，南京市江寧區沐春園護理院，70—80元的單日床位費（雙人間）加上8元/天的綜合服務費價格適中，但由于允許包房（112—144元/房/天）的存在，原本可以容納676人的一期規劃，在僅入住420名老人后就幾乎飽和。目前沐春園已幾乎不再對外宣傳，因為即使有符合入住條件（60周歲及以上并進行介護標準評估）的老人，院內也已是一床難求。

三、政府轉型視角下提升老年臨終關懷服務管理的對策建議

1.推進建設老年臨終關懷服務管理政策體系

縱觀國外老年臨終關懷服務管理政策的推進過程不難發現，隨著老年群體尤其是臨終群體的不斷擴大和生命末期質量日益受到重視，政府部門一直在努力完善自身的社會職能。通過法律和政府的系統性政策，確定臨終關懷服務的實施范圍、準入機構、服務人群等，并合理擴大臨終關懷服務的受益范圍，有利于醫療衛生事業走向普惠、社會保障體系趨于完善、公共服務水平不斷提高。

我國的老年臨終關懷服務管理領域雖然在法律保障、醫療衛生制度等層面都有相應的規劃和意見，但老年臨終關懷服務的資金來源、管理體系等尚未明確。實際操作中，一些政策也存在管理分割化導致的權責不清、服務碎片化導致的體系分散，以及可操作性和連續性差等問題。如南京市的護理院并非全部設立臨終關懷科室，探視的家屬也一般安排住在招待所；再比如，雖然養老護理機構可以根據實際情況申請開辦老年病醫院、臨終關懷機構等，但想要提高醫療服務能力和水平，既需要機構資金投入的追加，也增加了入住老人的醫療保險費用報銷需求。

總體看來，歐美發達國家大多已有專門的臨終關懷法律和機構服務指南，通過標準化、具體化的政策明確了臨終關懷服務的合法性、規范性、自主性，并通過“入保”的方式在財政上予以支持，在社會保障體系中進行管理，在政府與社會組織協作的方式下發展。當前，南京市政府對不同性質的護理型床位給予不同標準的建設補貼。在此基礎上，政府還應該通過落實補貼工作、強化補貼效果、確保補貼到位的精準工作，繼續鼓勵養老護理機構根據實際需求增設老年臨終關懷病床，提高護理型床位的可獲得程度和服務質量。

拓寬長期護理費用的資金來源渠道，需要政府財政撥款、社會保險費認繳、個人自主負擔相結合，既要避免公共財政壓力過大，又要保證經費來源充足，還要防止護理資源的濫用和浪費。長期護理保險制度可以算是一條良策。如青島市從2012年起“跟隨醫療保險”采取“定額包干、超支不補”的結算方式，提供一部分長期醫療護理保險的必要補助，并控制財政的適度支出。吸取青島市的經驗，南通市于2016年開始針對市區居民試行基本照護保險制度，通過個人繳費、醫保統籌、財政劃撥相結合，開展低水平、小范圍的試點工作。政府和各類養老護理機構都應當放眼長期的穩健發展，積極探索既適合中國國情又與國際高標準接軌的長期護理與基本養老服務相結合的醫養融合新模式。向更廣泛的人群輻射高品質的醫療、護理和養老服務，是政府和相關企、事業單位共同的社會責任。

2.加大政府部門購買公共服務的力度

政府通過向社會組織購買公共服務的方式，可以將老年臨終關懷服務中一些非醫療性的服務項目如臨終老年人的心理干預、失能老人的日常生活護理、失智老人的智力恢復訓練等“外包”。對服務型政府的建設而言，這是強化服務管理職能、提高公共服務的專業化水平、降低行政成本的有效手段；對社會組織而言，則是生存、競爭和發展的機會。

在購買公共服務的招投標工作中，民政部門應該適當考慮不同發展規模的社會組織現狀，科學設置標的。將過大的項目總金額進行拆分，不僅能讓投標中“僧多粥少”的情況得到緩解，也可以避免將小型公益性社會組織逼上絕路的尷尬境地。除以老年人口為對象的服務項目需要加大購買力度外，老年臨終關懷服務相關從業者的培訓項目也應納入政府購買公共服務的范圍。遵循市場的醫療護理和養老服務需求，推出針對醫院護工和家庭護理員的護理技能培訓、疾病知識普及、心理健康支持，不僅能夠提高老年臨終關懷服務隊伍的整體素質水平，還能解決部分就業問題和醫護糾紛。

3.完善轉型中的政府與社會組織的關系

在目前國內老年臨終關懷服務管理尚不完善的階段，厘清政府購買公共服務過程中政府部門、社會組織、受益公民三方之間的責任義務，是一個極具現實意義的問題。政府作為社會公共服務的提供者、購買者、管理者、協調者，多重身份的交錯重疊難免造成疏漏，需要在行政管理環節加以適當改善。

豐富社會公共服務的類型，是政府購買公共服務的初衷。在老齡化程度日益加深的形勢下，公益性社會組織彌補了基層群眾在老年臨終關懷服務上的供需缺口，并承擔了一部分老年臨終關懷服務的工作，各級政府應為該項事業推進助力，而不是讓行政管理的弊端成為一種阻礙。在項目資金預算編制的審核上，也需要承認社會組織專職工作人員的勞動付出。致力于公益活動和公益項目的社會組織及其工作人員，目的雖在于增加社會福利和社會救濟，但不等于“零成本”。對此，可以采取實名登記的方式，按工作貢獻列支適當的補貼。