中孕期彩色多普勒超聲檢測對胎兒先天性心臟病的診斷價值

蔣 琴，張 玲，楊家翔，趙 婧，何冠南，白 艷，張 騫，湯 蓓

近年來，我國妊娠率呈逐漸上升趨勢，但因環境、孕婦生活習慣以及遺傳因素等原因導致胎兒先天性疾病的發病率也不斷上升，嚴重影響新生兒質量，已成為臨床上極為重視的問題[1]。根據既往調查資料可知，在臨床上先天性心臟病是胎兒或新生兒較為常見也較為嚴重的先天性疾病[2]。曾有數據顯示，在我國每年有將近18萬的新生兒存在先天性心臟疾病，發病率可達1%[3-4]。大量臨床病例資料顯示，先天性心臟疾病新生兒的長期存活率較低，其中絕大部分在新生兒期已經死亡，對產婦及其家庭均造成嚴重的影響[5-6]。由此可見，及時明確診斷胎兒先天性疾病并采取最為有效的措施具有極為重要的臨床意義[7]。近年有研究顯示，彩色多普勒超聲可清晰的顯示胎兒的心臟內部結構，對胎兒先天性心臟疾病的診斷具有一定的臨床價值，但具體報道尚未明確[8-9]。本文通過回顧性分析2494例中孕期孕婦的臨床及隨訪資料，探討彩色多普勒超聲檢測對胎兒先天性心臟病的診斷價值，為胎兒先天性心臟病的診斷提供理論依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2017年5月四川省婦幼保健院就診的2494例中孕期孕婦作為研究對象，年齡20～38(28.62±6.28)歲；孕周20～28(24.26±4.48)周；其中初產婦1292例和經產婦1202例。①納入標準：所有孕婦均為懷孕中期，且均為單胎；存在胎兒先天性心臟病者均符合臨床上先天性心臟病明確診斷標準[10]；本研究經醫院倫理委員會批準；所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：懷孕早期或晚期孕婦；為后天心臟疾病者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2方法 采用回顧性分析法分析納入本研究2494例中孕期孕婦的臨床及隨訪資料，所有孕婦均經常規超聲以及彩色多普勒超聲檢查，且所有引產后胎兒均進行尸檢病理解剖或胎兒分娩后常規B超、脈沖多普勒超聲、心電圖和超聲心動圖聯合進行檢查。①常規超聲檢查：包括胎兒、胎盤及羊水等。②彩色多普勒超聲檢查：所有孕婦取仰臥位，經腹壁分別對胎兒的各個部位進行橫掃和縱切面平掃，判斷胎兒的生長發育情況；并且在掃描過程中，將胎兒的心臟發育狀況作為主要檢查部位，在充分掃描心臟四腔的前提下，給予胎兒主動脈弓以及長、短軸等橫掃，同時將彩色多普勒超聲的掃描結果與脈沖多普勒超聲診斷、彩色多普勒血流信號等相結合，以進一步明確診斷病情。根據檢查結果記錄所有胎兒先天性心臟疾病的發生情況，并比較不同檢查方法與胎兒分娩后或引產后胎兒確診結果的差異。

1.3診斷標準 ①室間隔缺損診斷標準[11-12]：胸部X線片肺充血，左、右心室不同程度的增大，肺動脈段突出；心電圖顯示左心室或雙心室肥厚，右束支傳導阻滯；聽診時發現心臟雜音，胸骨左緣第2～4肋間收縮期粗糙，存在雜音并伴有震顫，肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂。②右心室雙出口診斷標準[13]：肺動脈和主動脈全部起始于右心室，或主動脈絕大部分起始于右心室，主動脈瓣與二尖瓣間有圓錐。③肺動脈狹窄診斷標準[14]：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙收縮期噴射樣雜音，伴震顫，第二心音減弱或消失；心電圖示電軸右偏，P波高尖，右心室增大；X線檢查示右心室擴大，肺動脈圓錐隆出，肺門血管陰影減少及纖細；且右心室與肺動脈的收縮期壓力差超過1.3 kPa。④法洛四聯癥診斷標準[15]：胸骨左緣第2、3肋間可聞及右心室流出道狹窄產生的噴射性收縮期雜音，可伴有震顫；狹窄程度重，肺動脈血流量減少則雜音響度減輕，歷時短；肺動脈瓣區第二心音減弱或正常，有時可為主動脈瓣第二心音傳導來的單一響亮的心音。⑤主動脈弓縮窄診斷標準[16]：X線胸片表現心影可正常或不同程度的左心室增大；擴張的肋間血管可侵蝕肋骨下緣產生“切跡”。因升主動脈擴大而使上縱隔增寬；心電圖多表現為左心室不同程度肥厚及勞損；超聲心動圖可見主動脈弓降部縮窄的征象。⑥心內膜墊缺損診斷標準[17]：X線胸片顯示雙心室大和肺充血，心電圖示雙心室肥厚、P-R間期延長、電軸左偏。⑦左心發育不良診斷標準[18]：X線胸片顯示右心房，右心室增大，心影呈球形，肺充血，肺水腫表現；心電圖檢查示P波高尖，電軸右偏和右心室肥厚；超聲心動圖示兩維顯像可見巨大右心房、右心室，而左心室腔小壁厚，二尖瓣發育不良，升主動脈及弓部細小。

1.4統計學方法 所有數據均采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1先天性心臟病發生情況 2494例孕婦引產或分娩后經相關檢查確診為胎兒先天性心臟疾病14例，發病率為0.56%；包括右心室雙出口1例(0.04%)、肺動脈狹窄2例(0.08%)、室間隔缺損5例(0.20%)、法洛四聯癥3例(0.12%)、主動脈弓縮窄1例(0.04%)、心內膜墊缺損1例(0.04%)、左心發育不良1例(0.04%)。其中先天性室間隔缺損發病率最高，其次為先天性法洛四聯癥。

2.2常規超聲和彩色多普勒超聲診斷結果比較 常規超聲對中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率與確診結果比較差異具有統計學意義(χ2=4.279，P=0.039)。彩色多普勒超聲對中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率與確診結果比較差異無統計學意義(χ2=0.037，P=0.847)。彩色多普勒超聲對中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率顯著高于常規超聲(χ2=3.864，P=0.042)。見表1。

表1 2494例中孕期孕婦常規超聲、彩色多普勒超聲診斷以及確診結果比較[例(%)]

3 討論

先天性心臟病是一種嚴重影響胎兒生命安全和新生兒質量的疾病，對胎兒及新生兒的影響逐漸嚴重化，是臨床上極為重視的問題[19-21]。曾有研究資料顯示，臨床上用于診斷先天性心臟疾病的常用手段為常規超聲、心電圖以及其他醫學影像學檢查[22]。但有研究發現，采用上述幾種方法進行診斷的患兒常出現漏診和誤診現象，給臨床的診治造成一定的困難，考慮為上述幾種方式未能足夠清晰的顯示胎兒心臟結構有關[23-24]。

目前，臨床上對于胎兒先天性心臟病的防治是提高新生兒質量的關鍵措施，而廣泛的臨床篩查則是預防先天性心臟病的主要措施，但關于診斷手段的選擇是臨床研究的熱點[25]。本研究結果顯示，2494例孕婦引產和分娩的所有胎兒確診為先天性心臟疾病的患兒有14例，所占比例為0.56%，類似于既往研究結果[26]。而在14例患兒當中，采用常規超聲診斷者僅有5例，而通過彩色多普勒超聲診斷者有13例，故采用彩色普勒超聲對胎兒先天性心臟疾病的診斷率顯著高于常規超聲檢查，更具有臨床意義。結合以往文獻資料可知，因胎兒心臟有多個切面，當心臟畸形時其異常不僅局限于某一個切面，故三血管氣管切面和動脈導管弓切面檢查在胎兒心臟異常診斷中占據著極為重要的地位，有利于提高異常檢出率[27-28]。

與常規超聲檢查相比較，彩色多普勒超聲檢查對顯示心臟異常結構有較好的清晰度，對明亮的過隔血流也可清晰顯示，部分孕周較小的胎兒，通過彩色多普勒超聲可以有效顯示血管大小比例，更有利于發現心臟血管異常，提高異常診斷率[29]。且常規超聲可能會因為胎兒的病變較輕，反饋的影像清晰度較差，無法對胎兒的血管結構是否異常進行清楚的辨識；而彩色多普勒超聲可顯示胎兒的心臟結構以及心血流圖等，且清晰度與分辨率高，醫師可以清楚地診斷。在先天性心臟病胎兒中，具有心胸比例增大、四腔心不對稱特征者往往易于檢出，但對于無上述典型表現的法洛四聯癥患者的心臟局部血流動力學相關指標改變不顯著，這可能與胎兒期左右心系統的壓力趨于相同，使得血液能夠通過胎盤分流、臍動脈分流等血流壓力緩沖作用而進行重新分配有關。另一方面，彩色多普勒超聲檢查為無創、簡單方便的操作，具有較高的安全性，除能清晰地顯示胎兒心臟結構外，還對胎兒大部分心血管系統疾病也具有一定的診斷價值，且由于胎兒的生長狀況，該檢查更適用于中孕期時。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查對診斷中孕期胎兒先天性心臟病具有較高檢出率，且具有一定的安全性和便捷性，能作為臨床上診斷中孕期胎兒先天性心臟疾病的首選檢查方法。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，對于彩色多普勒超聲檢查是否還存在一定的局限性尚未明確，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。