縱隔功能性副神經節瘤1例報告并文獻復習

張宏都 方 瑩 關潔芳 艾小紅 韓軍平

(蘭州大學附屬白銀醫院 甘肅省白銀市第一人民醫院胸外科，白銀 730900)

副神經節瘤是一種罕見的神經內分泌腫瘤，起源于腎上腺外交感神經節內的嗜鉻細胞。90%的嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，其余10%為腎上腺外腫瘤，稱為副神經節瘤[1]。目前國內尚缺乏該病發病率或患病率的數據[2]。Stenstr?m等[3]1986年報道1958～1981年瑞典國家癌癥登記數據，每年每百萬人中有2～8例副神經節瘤。由于尸檢顯示出更高的患病率，相當數量副神經節瘤患者生前并未能得到明確診斷[4]。副神經節瘤根據其產生和釋放兒茶酚胺的能力分為功能性和非功能性。副神經節瘤可在腹部(80%～95%)、骨盆和頭頸部(5%)、胸腔(10%)中發現[1,5]，縱隔內發生的副神經節瘤極為罕見，僅占所有副神經節瘤的1%～2%[6,7]。2018年2月，我們收治1例后縱隔功能性副神經節瘤，術前未能診斷，胸腔鏡術中發生劇烈血壓波動，經有效降壓、擴容治療，行胸腔鏡輔助小切口手術完整切除。現結合文獻，對副神經節瘤的臨床表現、診斷、治療及預后進行總結。

1 臨床資料

患者女，64歲。因“右胸背部隱痛5年，發現縱隔腫物20余天”入院。體檢無陽性體征。胸部CT示胸10～11椎體右旁見4.9 cm×4.5 cm×3.6 cm軟組織密度影，邊界清晰，表面光滑，增強后明顯強化(圖1)。臨床診斷“右后縱隔神經源性腫瘤”。既往有高血壓病史5年，口服硝苯地平及阿司匹林治療，血壓140/90 mm Hg；糖尿病史3年，注射胰島素控制血糖，空腹血糖10.2 mmol/L。入院后控制血壓并使用胰島素泵基礎量14 U三餐前各加3 U治療，2周后血壓、血糖控制良好(血壓<125/80 mm Hg，空腹血糖<6.5 mmol/L)。2018年3月5日在全麻下行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術。于第5肋間腋前線置胸腔鏡，第7肋間腋中線、腋后線置腔內操作器械。術中見腫瘤位于右肋脊角平第11肋間，質硬，血供豐富(圖2)。探查分離腫瘤時血壓高達230/110 mm Hg，心率(HR)110次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)96%，加深麻醉同時靜脈推注地爾硫20 mg，血壓恢復至140/86 mm Hg，HR 90次/min，再次分離腫瘤時血壓驟升至256/115 mm Hg，HR 120次/min，暫停手術，排除監測系統及麻醉機故障后，考慮為縱隔副神經節瘤。另建一液體通路，泵入硝酸甘油0.5～5 μg/(kg·min)，維持血壓130～150/80～85 mm Hg，HR 75～90次/min，SpO292～96%，同時擴容。延長第7肋間切口長約6 cm，胸腔鏡輔助下完整切除腫瘤，創面出血用氬氣刀電凝止血。腫瘤切除前停硝酸甘油，并降低吸入麻醉藥物濃度，七氟烷由7%降至3.5%。腫瘤切除后血壓驟降至85/50 mm Hg，HR 74次/min，SpO292%。泵入去甲腎上腺素0.15～0.3 μg/(kg·h)，維持血壓100～110/60～70 mm Hg，調節輸液速度。術畢血壓120/70 mm Hg，HR 82次/min，SpO2100%，停去甲腎上腺素。術后第2天血壓120/75 mm Hg，空腹血糖6.2 mmol/L(未使用降壓、降糖藥)，術后3天拔出胸管，10天出院。術后病理示：(右縱隔)副神經節瘤(圖3)。免疫組化:Ki67核陽性指數>3%，CgA(+)(圖4)，Syn(+)，NSE(+)，CD56(+)，S-100(+)，NapsinA(-)。出院后3個月門診隨訪，胸部CT檢查腫瘤無復發，血壓120/80 mm Hg，空腹血糖5.5 mmol/L(未使用降壓、降糖藥)。

2 討論

2.1 縱隔副神經節瘤的臨床表現、檢查及診斷

縱隔副神經節瘤可起源于前縱隔和后縱隔，分別來自主動脈旁和椎旁交感神經節[8,9]。50%～80%的副神經節瘤患者無癥狀，或臨床癥狀與腫瘤引起的壓迫有關[8,10,11]，診斷通常是偶然的。隨著胸部CT的廣泛應用，這些“偶發瘤”顯著增加。探討腎上腺嗜鉻細胞瘤有效的檢查評估方法的文章很多[12～15]，但有關腎上腺外副神經節瘤確診的安全檢查方法報道較少。縱隔副神經節瘤罕見，血清生化指標(去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A)的檢測是可疑嗜鉻細胞瘤或副神經節瘤的首選檢查[13]。活檢有潛在危險，會引起活檢后血流動力學改變并可危及生命；副神經節瘤血液供應非常豐富，活檢易導致腫瘤出血，并增加手術切除的難度[12～16]。Vanderveen等[12]報道嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤活檢并發癥的發生率高達70%。

圖1 胸部增強CT示腫物大小4.9 cm×4.5 cm×3.6 cm，增強后明顯強化(A.橫斷位；B.冠狀位；C.矢狀位) 圖2 胸腔鏡術中見腫物質硬，血供豐富 圖3 術后病理見瘤組織呈巣團狀、條索狀、腺樣排列，細胞大小不一，胞漿豐富，間質血管密集。病理診斷：(縱隔)腎上腺外交感神經副神經節瘤(HE染色 ×100) 圖4 免疫組化CgA(+)(EnVision法 ×100)

本例術前考慮為后縱隔神經纖維瘤，未能診斷副神經節瘤，原因在于縱隔副神經節瘤少見，患者雖然伴有高血壓、高血糖，但由于對副神經節瘤缺乏認識，經驗不足，常規輔助檢查無特征性診斷價值，忽視了對罕見病的鑒別。如果術前考慮到縱隔副神經節瘤，應該做血去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A檢測。預防誤漏診措施主要在于提高對本病的認識，在縱隔腫瘤合并高血壓、高血糖時，鑒別診斷中應想到本癥的可能性。所幸術前對高血壓、高血糖給予了充分的治療控制，避免術中高血壓危象的發生。

2.2 縱隔副神經節瘤的治療及預后

由于副神經節瘤有潛在惡性可能，同時其對化療、放療不敏感，外科切除仍然是治療副神經節瘤最理想的方法[8]。對于腎上腺嗜鉻細胞瘤或腹膜后副神經節瘤，腔鏡微創手術作為一種可行、安全的手術方法越來越受到重視[17]。近20年來，胸腔鏡已廣泛應用于胸部疾病的治療，包括縱隔神經源性腫瘤[18]。雖然胸腔鏡手術在少數后縱隔功能性副神經節腫瘤中得到了成功的應用，但大多數功能性縱隔副神經節瘤均采用經后外側開胸術切除。

本例雖然術前對高血壓、高血糖給予了有效的控制，但術中探查分離腫瘤時血壓驟升，我們及時考慮到副神經節瘤可能，立即停止探查分離，并進行有效降壓處理，同時擴容。鑒于腫瘤血液供應豐富，及時延長手術切口，在胸腔鏡輔助小切口下完整切除腫瘤。切除瘤體后血壓降低，及時輔以去甲腎上腺素，血壓平穩回升。術后恢復順利，血壓、血糖正常(未使用降壓及降糖藥)。術后病理證實后縱隔副神經節瘤的診斷。

2.3 小結

縱隔副神經節瘤非常罕見，術前確診是一個挑戰。因此，對于性質不明的縱隔腫瘤，尤其是后縱隔腫瘤合并高血壓、高血糖者，應將副神經節瘤列為鑒別診斷，在任何活檢或手術之前，先進行血去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A水平的生化篩查，以避免意外并發癥。術前充分降壓、擴容，選擇經驗豐富的手術團隊和麻醉師，術中嚴密監測血流動力學改變，有效維持循環穩定。術中探查分離腫瘤時避免擠壓腫瘤，以盡量減少血壓變化。如腫瘤血供豐富，及時改變術式，行胸腔鏡輔助小切口或后外側開胸手術是明智的選擇。由于功能性副神經節瘤都是潛在惡性腫瘤，術后需要定期隨訪。