椎弓根外穿刺法在骨填充網袋椎體后凸成形術中的應用

常 崢 周 明 張宏波 劉志軍

(湖南省常德市第一中醫醫院脊柱科，常德 415000)

經皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)、后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種微創技術在臨床應用多年，其安全性及有效性得到廣泛肯定[1～4]。近幾年推出的骨填充網袋是一種新型后凸成形技術，其設計理念較傳統球囊有較大的革新。為了達到更滿意的生物力學效應，單側穿刺時均需將網袋放置在椎體中央以使骨水泥在中央分布[5]。這使得在經椎弓根穿刺時必須盡可能地增加內聚角，由此帶來神經損傷風險增高。而且椎弓根偏小的椎體進行單側穿刺，這一目標是無法實現的。因此，我們將穿刺點外移，內聚角增加，采取遠離椎弓根的外側路徑進行穿刺，體會穿刺的準確性和安全性得到提高，故我們設計前瞻性研究，選擇2016年3月～2017年3月骨質疏松性椎體壓縮骨折進行椎弓根外和經椎弓根穿刺的比較，探討椎弓根外穿刺法的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會批準(2016-S001)。

病例納入標準：輕微暴力或無明顯暴力導致胸腰背部疼痛，活動受限，有與骨折節段相應區域的壓痛、叩擊痛，下肢神經功能正常。X線片可見椎體楔形改變，MRI見椎體內水腫信號，CT見椎體后緣完整或輕微椎管內骨性占位，骨密度提示腰椎骨質疏松(T值≤-2.5SD)。

排除標準：多節段椎體骨折；惡性腫瘤、結核等導致病理性骨折；骨折壓縮>75%，椎管內占位>1/4，后方韌帶復合體損傷；有精神疾患、疼痛耐受性差或其他原因影響手術進程。

共納入45例，使用拋幣法分為A組(椎弓根外穿刺)和B組(經椎弓根穿刺)，A組24例，B組21例。2組年齡、性別、術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、L1～L4骨密度T值、手術節段、椎弓根寬度(影像學測量)、傷椎前緣壓縮率、傷后至手術時間見表1，均無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經椎弓根穿刺

1.2 方法

2組手術均由同一術者完成。A組采取椎弓根外穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約4 cm，穿破皮膚后逐漸深入達骨質，并穿破少許骨質，透視確定針尖位于椎弓根外緣以外6～8 mm(圖1)，將針身內聚20°～30°進針，直到針尖超過椎體后緣約5 mm(圖2、3)。退出內芯，插入骨鉆建立工作通道(圖4)，沿工作通道置入擴張矯形器，逐步撐開擴展彈簧片(圖5)，收回彈簧片，旋轉30°后再次撐開，重復操作數次后，退出擴張矯形器。放入骨填充網袋(山東冠龍)，透視確定標志點位置滿意后(圖6、7)，用螺旋推進器將調制好的骨水泥(德國Heraeus,PMMA)緩慢推入，可見網袋逐漸膨脹。其后骨水泥從網袋眼滲出，進入骨小梁間隙，填充滿意后(圖8、9)，離斷網袋，插入內芯，拔針。

B組采取經椎弓根入路穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約3 cm，插入穿刺針達骨質，透視確定針尖位于椎弓根外緣中點，將針身內聚10°～15°進針，當正位片針尖達椎弓根內緣時，確保側位片針尖已達或超過椎體后緣，后續操作同A組。

1.3 觀察指標

術中在標準正側位片上評價網袋位置。在側位片網袋前標志點深度不超過椎體前后徑80%前提下，正位片上前標志點超過棘突中線視為網袋中置，未超過者視為網袋偏置。記錄手術時間、穿刺曝光次數、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況，術后3天、1個月進行疼痛VAS評估。

1.4 統計學方法

2 結果

2組均順利完成手術，均未出現嚴重并發癥。觀察指標比較見表2。與B組相比，A組網袋中置率高，手術時間短，曝光次數少。2組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率差異無統計學意義(P>0.05)。A組2例(8.3%)骨水泥滲漏，均為上位椎間盤滲漏，B組2例(9.5%)骨水泥滲漏，1例血管內滲漏，1例椎體前方滲漏，術后均無特殊不適。A組術后第3天VAS評分低于B組(P<0.05)，2組術后1個月VAS差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組觀察指標比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經椎弓根穿刺

3 討論

為了降低椎體成形術中骨水泥滲漏的幾率，催生了一系列以球囊為代表的技術[6～9]，骨填充網袋就是其中之一。采用聚對苯二甲酸乙二酯制備的骨填充網袋為網狀管型結構，表面具有較小的網眼結構，低壓灌注時保證骨水泥不外溢，灌注壓上升到一定數值后骨水泥可以通過網眼呈線性外溢，伸入到周圍骨組織間隙，形成微觀絞鎖，達到加固椎體、緩解疼痛、對抗剪切力的作用。總的來說，骨填充網袋較以往技術有著更高的安全性和骨折穩定性。

傳統經皮椎體成形術中骨水泥彌散主要通過液態骨水泥在骨裂縫和骨小梁間流動。一方面骨水泥能實現的分布區域更為廣泛，即使穿刺針偏置一側有時也能實現骨水泥均勻分布，但同時骨水泥滲漏的風險增加。骨填充網袋的骨水泥分布以網袋為中心，并通過網眼向網袋外呈線性彌散，骨水泥彌散分布的范圍也受到了很大的限制，對穿刺針的擺放提出了更高的要求。如果網袋放置偏于一側，則骨水泥很難擴散到對側，其結果是骨水泥在椎體中分布不均勻，造成傷椎內不平衡的應力傳導，使固定堅強一側的骨質會圍繞著骨水泥分布欠佳的一側發生內-外側屈運動，從而影響骨折愈合，造成術后椎體再塌陷[5]。盡管雙側放置球囊能夠解決以上問題，但費用增加，手術時間長，患者痛苦更多。張軍等[10]研制的定向弧形骨鉆能夠實現穿刺達中線，但應用于球囊擴張成形還有很多技術問題尚待解決。采取椎弓根外入路穿刺很好地解決了網袋偏置的問題，骨水泥在椎體中央均勻分布，更加符合生物力學要求。本研究A組術后3天疼痛VAS低于B組，可能是因為骨水泥的中央分布能獲得更好的即刻穩定性。同時，該方法具有其他優勢：①進針點遠離關節突關節，避免穿刺針對關節突關節的損傷，減少對關節囊神經的刺激，減輕術中疼痛，提高患者依從性，減少術中血壓、心率波動。②椎弓根狹長(常見于中胸段及L1椎體)時，經椎弓根穿刺法操作空間小，理論上穿刺針尖很難達到椎體中央，從而造成網袋偏置。椎弓根外入路穿刺可以避免這個問題。③嚴重骨質疏松或過于肥胖者，椎弓根顯影欠清，易造成誤判，增加穿刺針誤入椎管、損傷神經的風險。椎弓根外穿刺時穿刺針遠離椎弓根內壁，神經損傷的風險小。④穿刺初始階段遠離椎弓根內壁，避免反復正側位切換，曝光次數少，手術時間短。

隨著人口老齡化進程的加快，骨質疏松性椎體骨折越來越多。盡管PVP、PKP的臨床應用使這一問題得到了較為妥善的解決，但如何通過技術改良使手術風險更低，患者痛苦更少，療效更滿意，是我們研究的方向。椎弓根外穿刺的應用范圍不僅僅局限于骨填充網袋，在傳統的PVP或PKP中應用也能提高手術效率及安全性。同時，因其不受椎弓根大小及形態的限制，也使手術椎體的范圍拓展到上胸椎，擴大手術適應證。值得注意的是，椎弓根外穿刺采取非常規路徑進入椎體，要警惕穿刺過程中副損傷。首先，由于靠外側除了橫突缺乏其他骨性結構的阻擋，穿刺入骨前可能誤入橫突間組織造成血管神經損傷。因此，在穿刺達骨質前切不可進針過深，必要時多透視以確認針尖位置，尤其對于肥胖者無法很好掌握穿刺深淺的情況下更需謹慎。其次，由于穿刺針直徑較粗(4 mm)，對橫突進行反復穿刺有可能造成橫突骨折，盡管本組未出現以上情況，但仍需注意防范。在找到合適進針點前，切勿進針過深直接穿透橫突雙層皮質，應在橫突背側皮質調整進針點，待進針點確定后再深入穿刺針。同時，進針時最好采用旋轉手推進針法，較之錘擊法能減少橫突骨折的風險。

本研究A組24例中2例未能實現網袋中置，分析原因在于初始穿刺的角度偏小，而患者對穿刺疼痛難以耐受，故最終放棄調整穿刺針直接放置網袋。B組21例中13例網袋偏置，其中5例L1、3例L2、1例L5、1例T7、2例T8、1例T9。網袋偏置集中在L1、L2及中下胸段，可能是該分布區椎弓根寬度偏小，這與陳家強等[11]的研究一致。而L5椎體網袋偏置則因為術中L5椎體的椎弓根顯影不清，不敢過于加大針身內聚角度以免造成神經損傷。

綜上所述，椎弓根外穿刺法很好地解決了PVP、PKP穿刺中所遇到的一些難題，提高穿刺效率，降低手術風險，減輕患者的痛苦，擴大手術適應證，是一項值得推廣的實用技術。