單純經皮椎弓根螺釘微創治療輕度胸腰椎結核的療效*

徐 準 王 程 王文軍 晏怡果 薛靜波 李學林 王 明

(南華大學附屬第一醫院脊柱外科，衡陽 421001)

脊柱結核是最常見的肺外結核，胸腰段是脊柱結核的好發部位，由于該節段是脊柱承受重力的主要部位，所以病椎容易出現椎體壓縮、脊柱失穩，造成后凸畸形，引起椎管狹窄、神經功能障礙[1]。對該類病人的處理，國內外很多學者主張手術治療，以達到徹底清除病灶，重建脊柱穩定性，解除神經壓迫的目的[2～4]，手術方式的選擇仍存在爭議。2014年2月～2017年2月我科對31例單節段骨折破壞程度不超過椎體高度1/5的輕度胸腰椎結核采用單純后路經皮椎弓根螺釘內固定術，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男14例，女17例。年齡26～65歲，(50.3±10.9)歲。以胸腰背部疼痛為主，無下肢放射痛，伴乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀。X線、CT、MRI等輔助檢查，表現為單節段椎間盤病變合并上、下椎體輕度骨質破壞，周圍有少量膿腫形成，無明顯后凸畸形(圖1A～D)。病變累及T12～L1、L1～2各6例，L2～3、L4～5各5例，L3～49例。結合臨床癥狀診斷為脊柱結核[5，6]。3例血常規白細胞升高，分別為12.2×109/L、11.4×109/L、10.7×109/L(我院正常值：4×109/L～10×109/L)；17例單核細胞比率升高，8.5%～13.2%，(10.1±1.6)%(我院正常值：3%～8%)。31例血沉升高，27～94 mm/h，(62.8±18.2)mm/h(正常值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h)。31例C反應蛋白升高，10～67 mg/L，(29.5±12.1)mg/L(我院正常值：0～8.2 mg/L)。18例有肺結核病史，其中男8例，女10例。病程1～3年，平均1.9年。

病例選擇標準：①以胸腰背部疼痛為主，伴有結核中毒癥狀，無神經損傷表現；②X線、CT、MRI等輔助檢查提示椎體輕度骨質破壞，周圍少量膿腫形成等結核影像學表現；③胸腰背部疼痛影響正常生活。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后予以臥床休息，術前異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起空腹頓服，鏈霉素750 mg肌肉注射，1次/d，聯合強化用藥1～2周。常規行胸部X線檢查，排除活動性肺結核。加強營養支持治療，糾正低蛋白血癥。當血沉降低幅度超過50%，結核中毒癥狀減輕時再行手術治療。

1.2.2 手術方法 5例因疼痛劇烈，懼怕手術行氣管插管全麻，26例硬膜外麻醉。取俯臥位，在C形臂X線機輔助下定位至病變椎體，通過穿刺針穿刺至病變部位，取出少量病灶組織送活檢，并通過穿刺針管注入鏈霉素2 g和異煙肼300 mg混合物2～3 ml。根據術前影像學分析，選擇病變椎間盤上、下椎體置釘，上位椎體的椎弓根螺釘盡量靠近上終板，下位椎體的椎弓根螺釘盡量靠近下終板(圖1E)。確定螺釘位置良好后，安裝預彎的連接棒，連接固定，放置橡膠引流條，縫合切口。

1.2.3 術后處理 術中所取的病變組織均送病理學檢查。引流條于第2天拔除。術后繼續三聯(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)抗結核藥物治療12～18個月。術后3 d可適當下床活動，外固定支具佩戴時間3個月。定期復查血常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、X線。必要時復查胸椎或腰椎CT或MRI以查看骨質融合和結核愈合情況。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后住院時間、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)、后凸Cobb角和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、骨質融合和結核治愈(治愈標準[7]：①結核中毒癥狀消失，局部無明顯疼痛、無膿腫及竇道形成；②ESR、CRP半個月內連續2次檢查完全正常；③影像學檢查未見新發骨病灶擴大及出現新的膿腫，并且骨質愈合)情況、有無內固定松動和斷裂等并發癥。

1.4 統計學處理

2 結果

31例均順利完成手術，術中取出的病灶組織行病理學檢查，可見干酪樣壞死，符合結核改變。手術時間70～100 min，(82.3±9.0)min。出血量30～50 ml，平均40 ml。術后住院時間7～10 d，(7.7±1.0)d。均無并發癥的發生。切口均一期愈合。31例隨訪12～36個月，(27.3±4.3)月，全程標準抗結核治療，未出現嚴重的肝腎功能損害，無結核復發征象。術后1個月和末次隨訪VAS評分、ODI、ESR較術前明顯降低，術后1周和末次隨訪后凸Cobb角較術前明顯改善，見表1。術后1年31例椎體均融合，椎體結核均愈合，未出現內固定松動、斷裂等情況(圖1F～J)。

表1 術前后VAS評分、ODI、后凸Cobb角、ESR比較

VAS評分、ODI、后凸Cobb角、ESR 3個時點兩兩比較，除后凸Cobb角術前與末次隨訪P=0.001外，其余均為P=0.000

圖1 女，65歲。A、B. X線及CT矢狀位片提示L3～4椎間隙塌陷，L3椎體下緣、L4椎體上緣輕度骨質破壞；C、D.腰椎MRI T1加權像示L3～4椎間盤和L3、L4椎體低信號，T2加權像示L3～4椎間盤和L3、L4椎體高信號，椎管無明顯狹窄；E.經皮椎弓根螺釘內固定術后7 d X線可見內置物位置良好；F、G.內固定術后10個月X線，椎間隙模糊，椎弓根螺釘及鈦棒無松動斷裂；H.內固定術后10個月三維CT矢狀位片，可見L3、L4椎體已骨性融合；I、J.內固定術后10個月腰椎MRI，T1、T2加權像可見L3～4椎間盤和L3、L4椎體信號正常

3 討論

脊柱結核的診斷常根據病人的全身及局部癥狀、實驗室檢查以及影像學檢查，早期的診斷和治療可中止病情的發展，避免骨質的進一步破壞和病灶的蔓延。國內外大量研究證實[8,9]大部分的脊柱結核病人對抗結核藥物敏感，若病人沒有出現脊柱失穩、神經損傷等癥狀，可考慮使用抗結核藥物保守治療。但病人經過一段時間的抗結核藥物治療以后出現以下情況：胸腰背部疼痛加重，血沉、C反應蛋白等指標不降低，神經受損癥狀，影像學檢查提示骨質進一步破壞，膿腫繼續擴大，應考慮手術治療。

脊柱結核的手術方式分為前入路、后入路以及聯合入路。結核病灶常位于脊柱的前柱或中柱，前方入路可在較為寬闊的視野下進行手術，能夠徹底清除病灶，植骨塊或者鈦籠能夠較容易放置于理想的位置，是脊柱結核治療的金標準[10，11]。但前方入路也存在一些缺陷，比如固定的釘棒或釘板系統暴露于病灶中，易導致結核病灶的不愈合或復發。同時，前路解剖結構復雜，有髂血管、坐骨神經等重要組織，損傷后可導致嚴重的并發癥。此外，前路固定是兩柱固定，穩定性相對較差，對于存在后凸畸形的病人前路固定矯形效果較差。

盡管結核病灶位于脊椎的前部，但從后方通過切除椎弓根、部分橫突等方式同樣能進入到脊椎的前方清除結核病灶，同時也可于病灶處放置植骨塊或鈦籠。最重要的是，通過后路椎弓根螺釘系統，可達到脊柱的三柱固定，穩定性更好，矯形效果更佳[12～15]。但后路固定也有一些固有的缺陷，如視野狹窄，不能完全清除病灶，由于脊椎后柱結構的破壞，脊椎的穩定性更差，常需要更長節段的固定。

Yang等[16]通過meta分析比較前路、后路、前后聯合入路的特點，認為相較于前入路和聯合入路，后入路在手術時間、術中出血量、后凸角的矯正、并發癥的發生等方面更有優勢。聯合入路能達到并且維持更好的矯形效果，但手術時間更長，出血量更多。謝申等[17]對結核的手術入路進行對比研究，前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根內固定術手術時間最長，出血量最多，前路病灶清除、植骨融合及前路內固定術的并發癥最多，矯形率最低，且矯正角度的丟失率最高。周綱等[18]研究表明后路組患者手術時間、術中出血量及住院時間均少于前路組。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，后路經皮椎弓根螺釘固定聯合前路病灶清除成為治療脊柱結核更有優勢的手術方式，該術式能達到脊柱堅強固定和病灶徹底清除的目的。本組病例具有病灶小，骨質破壞輕的特點，故采用單純后路經皮椎弓根螺釘固定是一種創傷更少的治療方式。

Zhang等[9]回顧性研究740例結核，其中89例采用單純抗結核藥物治療，獲得了良好的治療效果。本組31例均為早期結核病人，三維CT顯示椎體骨破壞程度較輕，一般不及椎體高度的1/5，MRI可見少量膿腫形成。對該類病人，我們在常規抗結核藥物治療的基礎上，采用經皮椎弓根螺釘內固定術，旨在為病變椎體提供臨時的穩定性，達到感染病灶制動的目的，使抗結核藥物發揮更好的效果。同時，牢固的固定可使病人能夠早期下床活動，減少因長期臥床帶來的相關并發癥，提高病人的生活質量。

結核病人的體質均較差，尤其是老年病人，經常合并有心、肺功能不全，常規的病灶清除等開放手術對病人身體打擊較大，手術風險較高。我們從后路采用經皮椎弓根螺釘內固定術，具有創傷較小，手術時間較短，出血量較少，對病人的身體條件要求較低，住院時間短等優點，同時可為脊柱提供穩定性，減輕病人的疼痛，有利于改善病人的身體狀況。對于輕度的脊柱結核病人，通過系統的抗結核藥物治療，病灶可逐漸愈合。對于中重度的脊柱結核病人，如果結核控制不佳，可在病人身體情況好轉后，選擇二期行前路或前側路病灶清除術。

單純經皮椎弓根螺釘內固定術也有局限性，一般適合于無神經損傷，椎體骨質破壞少的輕度脊柱結核病人，同時病人需對抗結核藥物敏感。病人術前后凸Cobb角度較小，通過經皮內固定以后，可防止后凸角度的進一步增大，末次隨訪時后凸Cobb角仍維持在較小的角度，說明固定有效。本組患者均在隨訪1年時出現椎體間融合，考慮可能的機制是結核病灶控制后，椎間隙逐漸塌陷，椎間盤相鄰的上、下椎體的終板逐漸貼緊，最終形成椎體間自發融合。因此，對于輕度脊柱結核的病人，如胸背部疼痛影響到生活和工作，可考慮行單純經皮椎弓根螺釘內固定術，既可減輕病人的疼痛癥狀，又可促進感染的控制，是一種簡單、有效的微創治療方式。