經聽診三角行后肋肋骨骨折內固定術*

杜 峰 吳衛春 許 堅

(浙江大學醫學院附屬第二醫院余杭分院胸外科 杭州市余杭區第一人民醫院，杭州 311000)

對后肋肋骨骨折，傳統固定采用后外側切口，切口大且需切斷前鋸肌、背闊肌及斜方肌，創傷大。聽診三角是斜方肌外下緣、肩胛骨脊柱緣及背闊肌上緣圍成的三角形區域，是背部肌肉覆蓋最少的區域，該區域為疏松的結締組織，通過切開聽診三角并提起肩胛骨顯露肋床的入路行肋骨骨折內固定，可以避免肌肉離斷損傷，有利于術后肌肉功能恢復及切口愈合。我科從2013年10月開始開展經聽診三角行后肋肋骨骨折內固定，采用鈦鎳記憶合金環抱器，截至2017年10月共實施80例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男69例，女11例。年齡25～80(53.4±7.9)歲。交通事故傷65例，高處墜落11例，重物砸傷3例，室內摔傷1例。受傷至手術時間1.5 h～4 d，平均77 h，其中4例急診手術。均根據病史、臨床表現進行病情評估，結合胸部X線和雙側肋骨CT平掃+重建檢查確定診斷(圖1)。肋骨骨折部位：第1～2肋(高位肋骨)5例，第3～7肋56例，第8～12肋19例。多根多處肋骨骨折19例，其中形成連枷胸6例，雙側后肋骨折2例(行同期雙側手術)。均合并不同程度肺挫傷及胸腔積液；合并創傷性休克6例(包括失血性休克4例，胸腔閉式引流出血量均>1000 ml)，張力性氣胸12例，心包破裂1例，縱隔氣腫2例。單純肋骨骨折49例，合并其他部位損傷(肩胛骨骨折、頭部外傷或胸腹聯合傷)31例。

病例選擇標準：多發后肋骨折或合并后肋骨折(如前肋合并后肋，或側肋合并后肋)。

1.2 手術方法

采用旁開肩胛骨脊柱緣及肩胛下角約2指寬做弧形繞肩胛下角切口，根據所需固定的肋骨數量切口長度不等，一般10～16 cm，切開后對皮瓣向兩側適當游離，顯露聽診三角(圖2)，打開聽診三角區的疏松結締組織后擴大聽診三角，放入肩胛骨拉鉤牽起肩胛骨，顯露后肋各斷端。緊貼肋骨游離斷端兩側各2～3 cm，骨剝翹起分離的斷端解剖復位后，選擇合適型號的鈦鎳記憶合金環抱器(蘭州西脈記憶合金有限公司，國械注準20153460346)浸入冰水中撐開，置入合適位置后熱水(50 ℃左右)局部噴淋促進其塑形，檢查固定牢固。術野止血，稀釋碘伏溶液沖洗，滲血較多處予速即紗覆蓋，肩胛骨深面常規放置硬質導尿管或溝槽負壓引流管(艾澤)一根，胸腔置入28號引流管一根，逐層縫合切口。術前合并中～大量胸腔積液者，術中從合適肋間小切口進胸探查吸除，合并肺裂傷者一并修補(結合胸腔鏡)。

圖1 術前CT三維重建提示左側第3～7肋肋骨骨折，有移位 圖2 顯露聽診三角 圖3 術后第2天胸片顯示骨折復位良好

2 結果

從開胸到顯露肋床的時間5～10(6.5±1.9)min(巡回護士記錄)。術后第2天胸片顯示骨折復位良好(圖3)。術后常規鎮痛泵止痛(一般48 h)，應用鎮痛泵期間切口爆發痛5例。護士采用視覺模擬評分法(VAS，0為無痛，10代表最痛)評估并記錄停用鎮痛泵后1周切口疼痛程度，1～4分，(2.8±0.7)分，屬于輕度能忍受的疼痛，3例停用鎮痛泵后仍需短暫使用帕瑞昔布鈉靜脈注射止痛。切口均愈合良好，無切口積液及感染。術后1周肩關節環轉活動無受限(除合并肩胛骨骨折者外)。所有病例隨訪3～6個月，CT提示未發生環抱器松動滑脫致骨折移位，肩關節活動持續良好。

3 討論

目前針對肋骨骨折的治療，研究重點在于微創方向、胸腔鏡及新材料的使用：①微創方向，目前國內的研究側重于根據胸部解剖特點盡可能縮小切口及避免離斷肌肉，利用小切口同時少切斷肌肉來完成肋骨內固定術。胸腔鏡下定位骨折斷端選取合適的切口，也是微創理念的發展。②胸腔鏡的使用，針對肋骨骨折常見的并發癥，如血氣胸、肺破裂或肋間血管破裂，利用胸腔鏡有助于探查胸腔內情況，也有助于肋骨骨折體表定位。全胸腔鏡下肋骨骨折內固定也有報道[1,2]。③新材料的使用，目前應用于肋骨骨折固定材料主要有鈦鎳記憶合金環抱器、重建鋼板、聚左旋乳酸(剛子)[3,4]。這些材料已基本取代了以往使用的進口鈦合金管板、爪形鋼板、多方向可調式肋骨骨折外固定支架、多孔有機玻璃板。

目前國內針對后肋骨折多采用后外側切口，需切斷背闊肌及斜方肌等肌群，損傷相對較大，術后切口疼痛時間較長，肩部活動受影響[5]。聽診三角是背部肌肉覆蓋最少的區域，該三角區域內為脂肪、筋膜組成的疏松結締組織，根據該解剖特點，手術入路選擇經聽診三角切開，只需鈍性分離肩胛骨深面的疏松筋膜，即可良好顯露各后肋(主要針對第3～7后肋，這些肋骨被肩胛骨遮蓋)及部分側肋，可以最大程度地避免肌肉的切開損傷[6]。由于減少了肌肉切開損傷(骨折附近肌群因外傷撞擊已有挫傷)，有利于骨折固定術后肌肉功能及切口恢復。本研究顯示經該入路從手術開始到顯露肋床僅需5～10 min，術后切口疼痛輕，切口并發癥少，肩關節活動不受影響，具有明顯的微創優勢。

本組使用的內固定材料是新型材料鈦鎳記憶合金環抱器，具有熱縮冷脹的特點，組織相容性好，細菌不易定植，不需二次手術拆除[7]。該材料容易放置，尤其是在肩胛骨遮擋的后肋區域，可以較好地適配聽診三角切口。

綜上，經聽診三角入路行肋骨骨折內固定可行且微創，效果確切，術后并發癥少，對后肋3～7肋的骨折可以作為首選手術切口。