3 mm胸腔鏡聯合免trocar電凝鉤經乳暈切口治療男性手汗癥*

王俊彬 劉繼先 李 灼 蘇文杰 葉藝旺

(北京大學深圳醫院胸外科，深圳 518000)

目前，胸腔鏡下行胸交感神經鏈切斷術主要是使用5 mm胸腔鏡、3 mm胸腔鏡經腋下切口，也有使用5 mm胸腔鏡經乳暈切口。在熟練掌握上述技術的基礎上，2016 年6 月～2018年2月我們采用3 mm胸腔鏡聯合2 mm免trocar電凝鉤經乳暈切口行胸交感神經鏈切斷術18例，手術效果滿意，未出現嚴重并發癥，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，均為男性。年齡16～37歲，平均21.8歲。手汗合并腳汗7例，手汗合并腋汗6例，單純手汗5例。按照Lai等[1]手汗癥分級標準將手汗癥分為3級：輕度，手掌出汗增多、潮濕，但不能打濕手帕；中度，手掌出汗明顯增多，能濕透一塊手帕，本組15例；重度，手掌大量出汗，呈滴水狀，本組3例。術前均排除甲亢等繼發性多汗癥。術前胸片或胸部CT均未見異常。

原發性手汗癥(primary hyperhidrosis，PH)的診斷標準主要參考2004年美國皮膚病協會Hornberge等[2]專家協作小組制定的標準，即無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續6個月以上，并符合以下2項即可診斷： ①雙側出汗部位對稱；②1周至少發作1次；③發病年齡<25歲；④有陽性家族史；⑤睡眠時無多汗；⑥影響日常的工作生活。

病例選擇標準：①男性PH，術前排除甲亢等繼發性多汗癥；②無胸部手術病史，術前胸片或胸部CT未見異常。

1.2 方法

全麻，單腔氣管插管。取45°半坐位。術區皮膚常規消毒及鋪無菌巾。囑麻醉師小潮氣量通氣，潮氣量為200～300 ml。取右側乳暈外側緣長約3 mm，trocar置入胸腔，置入30°胸腔鏡(3 mm)，見圖1。接氣腹機，往胸腔內持續吹入CO2，流量為3 L/min，維持8～ 10 mm Hg胸內壓，經右側乳暈內側緣做2 mm切口，置入免trocar電凝鉤。探查，如見胸腔內粘連，使用電凝鉤松解粘連，充分暴露，確認第3、4肋交感神經鏈(簡稱T3、T4)所在位置，電鉤橫斷T3、T4，并分別向內、外側電烙1、2 cm，測手溫上升1 ℃以上。退出電鉤，停氣腹，將連接trocar的負壓吸引器接氣腹管，腔鏡下見肺完全復張后緩慢拔出3 mm胸腔鏡及trocar，5-0絲線1針縫合切口；同樣方法行左側交感神經鏈切斷。

1.3 療效標準

通過門診、微信、電話隨訪等形式，了解患者術后手汗的緩解情況、術后代償性出汗情況、有無其他并發癥、手術切口恢復情況。有效標準：術后雙側手掌停止出汗，轉為溫暖干燥狀，持續1周以上為有效[3]。代償性出汗分級標準[1]：輕度，軀體出汗偏多，內衣干燥；中度，出汗偶浸濕內衣，尚可忍受；重度，軀體大量出汗濕透內衣，嚴重影響日常生活。

2 結果

18 例順利完成手術，術中未出現大出血，無中轉開胸。手術時間20～58 min，平均29.4 min。出血量2～5 ml，平均2.3 ml。術后住院1～3 d，平均1.3 d。術后18例手汗癥狀均消失，無心律失常，無Horner綜合征。12 例出現輕度代償性出汗，其中后背6例，前胸4例，大腿內側2例，均可忍受。術后3例氣胸(肺部壓縮量分別為5%、10%、20%)，2例少量胸腔積液，均未行胸腔穿刺治療，觀察2周后門診復查胸片，氣胸及胸腔積液均完全吸收。13 例術后第1天切口感覺異常，無須服用止痛藥；5例切口輕度疼痛，服用洛芬待因片后癥狀緩解(圖2)。18例術后通過電話、微信隨訪1～19個月，平均11.5月，均達到有效標準，未出現中重度代償性出汗，切口甲級愈合，無乳頭、乳暈變形，無感覺異常，切口隱蔽，不易察覺。

圖1 3 mm trocar、3 mm針式胸腔鏡、2 mm免trocar電凝鉤 圖2 手術切口情況

3 討論

PH是指手部汗腺分泌異?？哼M，與外界環境溫度高低無關，發病機制較復雜，目前認為與植物神經功能紊亂有關，人群中患病率為 0.5%～3.0%[4]。胸交感神經切斷術是目前治療手汗癥惟一有效且持久的方法[5],隱蔽切口更能進一步滿足患者的美容要求，增加患者對手術的滿意度[6]。隨著手術器械日益精細，手術技術日益成熟以及患者對美容微創的更高要求，胸腔鏡交感神經鏈切斷術治療手汗癥也越來越微創。切口從腋下三孔發展到腋下兩孔、腋下單孔，切口部位從腋下切口發展到乳暈切口。涂遠榮等[7]2011 年報道經乳暈做1 cm切口行交感神經鏈切斷術，張小川等[8]2013年對部分手術操作做了改良，使用5 mm胸腔鏡經乳暈做7 mm切口行交感神經鏈切斷術。手術器械的發展同樣推動著技術的進步。在原有10、5 mm胸腔鏡的基礎上，開發了3 mm針式胸腔鏡，并應用于臨床。蔡小碧等[9]在2011 年1 月～2012 年6 月使用3 mm針式胸腔鏡經腋下行交感神經鏈切斷術，取得較好的效果。

3 mm針式胸腔鏡聯合2 mm免trocar電凝鉤經乳暈切口行胸交感神經鏈切斷術經驗如下。①手術體位的選擇。手術選擇雙上臂外展，45°半坐位，人工氣胸輔助的體位。該體位患者后背無須墊硅膠墊，術中不需要搖床，利用重力使雙上肺下墜，結合人工氣胸能達到很好的暴露效果。45°半坐位穩定性、舒適性較好。這種體位較腋下切口體位省去術前墊硅膠墊、術中搖床的步驟，體位的擺放更加簡便，節省時間。②人工氣胸的應用。胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術中使用人工氣胸具有術野顯露好、手術時間短的優點[10]。單純45°半坐位并不能很好地暴露術野,人工氣胸可以使肺組織充分壓縮，從而獲得清晰的術野，為手術操作提供便利，縮短手術時間。③切口的選擇及3 mm胸腔鏡和2 mm免trocar電凝鉤的聯合使用。手術切口位于乳暈的內外側緣。在乳暈外側緣做3 mm切口，3 mm trocar穿刺進入胸腔，胸腔鏡進入胸腔內探查，如果粘連嚴重則需要改變術式。如果胸腔內未見嚴重粘連，trocar接氣腹管連接氣體管，注入CO2。在乳暈內側緣做2 mm切口，免trocar電凝鉤從乳暈內側緣垂直進入胸腔，左側胸腔穿刺位較接近心包、主動脈弓，因此，穿刺時動作應輕柔，盡量垂直胸壁進入胸腔，進入胸腔后通過胸腔鏡盡快找到電凝鉤，明確T3、T4的解剖位置，行T3、T4烙斷。單一部位交感神經鏈切斷術效果確切，術后代償性多汗的發生率更低[11]。雖行T3、T4同時烙斷，但18 例均未出現中重度代償性出汗，該術式的優點主要體現在：①現乳暈切口主流是單孔，但單孔操作容易出現器械交叉，給手術操作帶來不便。我們切口選擇在乳暈的內外側緣，減少器械“打架”的幾率，使手術更加流暢。②乳暈切口的術野較腋下切口更直觀、清晰，更便于術者操作。手術切口在乳暈范圍內，恢復后瘢痕不易察覺。③相比10、5 mm胸腔鏡，3 mm針式胸腔鏡對肌層損傷更小，肌層滲血更少，切口更加微創。免trocar電凝鉤直徑約2 mm，較普通電凝鉤更精細，并且自帶穿刺器，無須trocar便能直接穿刺入胸腔內，操作方便，創傷小，穿刺切口無須縫合。④3 mm胸腔鏡患者術后切口主要以感覺異常、輕度疼痛為主，未出現中重度疼痛。我們把3 mm針式胸腔鏡、2 mm免trocar電凝鉤、經乳暈切口這幾要素進行整合，使該手術更加微創，更符合患者對美觀的追求。④排氣方法的改良。既往的排氣方法是往切口內置軟引流管進入胸腔，接負壓吸引，見軟引流管凹陷后拔出軟管[8]。我們也使用過該排氣方法，但發現排氣不夠確切，容易因軟引流管引流口貼壁后出現誤判，且排氣時間長。我們對排氣方法進行改良，負壓吸引器直接連接trocar的接氣腹管，囑麻醉師鼓肺，胸腔鏡直視肺部復張，見肺完全復張后緩慢退出胸腔鏡，拔除trocar。改良后的排氣方法，排氣效果確切，排氣速度快。⑤切口的處理。切口使用5-0絲線1針全程縫合，切口恢復后瘢痕小、美觀，患者滿意度高。我們曾使用3-0絲線縫合，但瘢痕相對5-0絲線縫合大。由于手術切口小，我們嘗試過不縫合，切口亦能愈合，但切口美觀情況不如5-0絲線縫合。

目前，該術式的不足主要體現在2個方面。一方面，手術切口小，胸腔屬于相對封閉狀態，電凝鉤電凝后產生的煙霧無法及時排出，影響手術野。我們的解決方案是：①電凝盡量確切，減少煙霧的形成；②可適時停止進氣，經trocar接氣腹管負壓吸出煙霧。另一方面，該術式對患者選擇性較高，不適合女性患者。因為女性患者乳腺組織豐富，經乳暈切口進入胸腔路徑長，損傷大，易出血，故不適用。對女性患者可行第3肋間乳腺外緣腋下小切口，切口隱蔽于腋窩皮膚皺褶處，瘢痕也不明顯[6]。

綜上所述，3 mm針式胸腔鏡聯合2 mm免trocar電凝鉤經乳暈切口行胸交感神經鏈切斷術治療男性患者手汗癥治療效果良好，安全，創傷小，手術時間短，手術切口隱蔽，符合微創及美學要求，具有可行性。但是由于本研究病例數有限，隨訪時間較短，該結論有待進一步論證。