非離斷式Roux-en-Y吻合在腹腔鏡根治性全胃切除術中的應用*

趙天天 鮑傳慶 許炳華 沈曉明 楊增輝

(無錫市第三人民醫院胃腸外科，無錫 214041)

自Kitano等[1]1994年首次報道應用腹腔鏡行胃大部切除術以來，輔助或完全腹腔鏡下胃癌根治術已在國內外廣泛開展并逐漸成熟。隨著胃中上部癌或進展期癌患病率升高，全胃根治性切除越來越普及，全胃切除術后消化道重建方式與術后生活質量密切相關。經典Roux-en-Y吻合方式已被絕大多數臨床外科醫師所認同，但少數患者術后會出現上腹部飽脹不適、食欲不振、疼痛、惡心甚至嘔吐等消化道癥狀，被稱作RY滯留綜合征(Roux-en-Y stasis syndrome，RSS)[2]。非離斷式Roux-en-Y吻合能降低RSS發生[3]，但腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合報道較少。本研究回顧性分析2013年8月～2017年8月我院76例腹腔鏡下根治性全胃切除且有完整隨訪的臨床資料，消化道重建方式采用非離斷式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY組，25例)或傳統食管空腸Roux-en-Y吻合(RY組，51例)，比較2種消化道重建的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究76例，首發癥狀腹痛37例，進食飽脹16例，嘔血黑便11例，惡心嘔吐7例，貧血乏力3例，腹部包塊1例，皮膚、鞏膜黃染1例。術前病理確診為胃癌：賁門或胃底部癌41例，胃體部癌21例，胃體下部或胃角部癌14例。術前與患者或家屬充分溝通，同一術者每月上旬選擇非離斷式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY組，n=25)，每月中下旬選擇傳統食管空腸Roux-en-Y吻合(RY組，n=51)。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準[4]：①年齡32～85歲；②術前病理確診為胃癌；③術前評估腫瘤浸潤深度為T2～T4a。

排除標準：①術中發現腹腔種植轉移或遠處器官轉移；②因腫瘤破裂引起大出血或穿孔等行急診手術；③合并同時性或異時性其他臟器腫瘤；④病例資料不完整者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉。取平臥分腿位。臍下緣切口約1 cm置入trocar建立人工氣腹，保持腹內壓在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入鏡頭行腹腔探查以確定腫瘤位置及胃周情況和有無淋巴結轉移情況。左腋前線肋緣下1 cm置入12 mm trocar為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm和左、右鎖骨中線臍上2 cm各置入5 mm trocar為輔操作孔。術者位于左側，助手位于右側，扶鏡者位于兩腿之間。腹腔鏡下胃游離及淋巴結清掃參照文獻[5]。

非離斷式Roux-en-Y吻合：食管空腸吻合根據術中情況(如操作空間大小、吻合平面高低等)合理選擇OrVil法、反穿刺法[6]、荷包法或側側吻合法。距食管空腸吻合8～10 cm處右側腸襻和35 cm處左側腸襻分別切開0.5 cm小孔，切割閉合器行6 cm左右的空腸-空腸側側吻合，然后用切割閉合器閉合開口。最后在距離食管空腸吻合口右側腸襻2～3 cm處用7號線結扎或閉合器閉合而不離斷近端空腸，完成消化道重建(圖1)。

傳統食管空腸Roux-en-Y吻合:食管空腸吻合同上，其余消化道的重建參照文獻[5]。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮到關腹)、消化道重建時間(從第1個胃腸道吻合開始到所有胃腸道吻合結束的時間)、術中出血量(手術記錄單)、肛門恢復排氣時間、恢復進食時間、術后并發癥(吻合口狹窄：術后1個月以上仍有明顯胃潴留，需要行胃鏡下擴張治療；食物襻排空延遲或障礙：術后10 d仍需放置胃管；反流性食管炎：術后3個月胃鏡檢查發現食管中、重度炎性改變；傾倒綜合征：術后在正常軟食情況下多次發生心慌、手抖、出汗、頭暈等癥狀除外糖尿病；RSS(術后3個月以上仍有反復發作進食后上腹部飽脹不適、疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，胃鏡檢查除外上消化道其他病變[2])、術后營養指標變化及生存情況。隨訪采用門診或電話形式，截止時間為2018年4月。

1.4 統計學處理

2 結果

2組患者術中出血量、肛門恢復排氣時間差異有統計學意義(P<0.01)；消化道重建時間、手術時間、術后住院時間、住院費用、恢復進食時間均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

Un-cut RY組RSS發生率明顯低于RY組(P<0.05)，吻合口出血、狹窄或潰瘍，食物襻排空延遲或障礙，反流性食管炎，傾倒綜合征發生率2組差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。與術前相比，術后3個月2組BMI、HGB、白蛋白、總蛋白的變化均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

Un-cut RY組術后隨訪6～56個月，中位隨訪時間51個月，術后死亡9例；RY組術后隨訪5～56個月，中位隨訪時間34個月，術后死亡20例，2組生存率無顯著差異(χ2=0.418，P=0.518)，見圖2。

圖1 非離斷式Roux-en-Y吻合 圖2 2組Kaplan-Meier生存曲線

表2 2組術中、術后情況比較

*Fisher精確檢驗

表3 2組術前與術后3個月營養指標變化的比較

3 討論

Roux-en-Y吻合術因能降低失去幽門環和切斷迷走神經所帶來的反流性食管炎的發生而成為外科醫生越來越青睞的手術方式[7]。然而，傳統Roux-en-Y吻合術后出現以上腹部飽脹不適、食欲不振、惡心甚至嘔吐等消化道為主要癥狀的RSS的概率約為30%[8]，從而影響患者術后生活質量。為降低患者術后RSS的發生，Van Stiegmann等[9]1988年首次報道非離斷式Roux-en-Y吻合術，在BillrothⅡ吻合+Braun吻合的基礎上，不離斷只閉合近端空腸情況下而演變出的手術方式。這種吻合方式與傳統的Roux-en-Y吻合比較，不離斷近端空腸，從而保留空腸結構的連續性及完整性，有效阻止空腸異位起搏點的產生，降低術后RSS及胃腸道運輸功能紊亂的發生率[10]。Huang等[11]報道非離斷式Roux-en-Y吻合術與傳統Roux-en-Y吻合術比較，胃排空延遲和RSS發生率顯著下降。本研究Un-cut RY組1例術后出現食物襻排空延遲或障礙， RY組12例術后出現食物襻排空延遲或障礙，2組比較無統計學差異(χ2=3.240，P=0.072)，可能與本研究樣本量偏少或2組病例數相差較大導致檢驗效能降低有關。2組例數的差異是由每月入組時間分配不同引起(Un-cut RY組每月上旬入組，RY組每月中下旬入組)，這種時間分配是因術者對開展Un-cut RY吻合術時對閉合口存在潛在的“再通”或“裂開”引起嚴重反流或消化道漏需二次手術治療的風險擔憂導致。但在隨訪期間內Un-cut RY組閉合口沒有發生“再通”或“裂開”現象。Un-cut RY組在隨訪期間未發生術后RSS，RY組11例發生，2組比較有統計學差異(Fisher精確檢驗，P=0.013)，與Huang等[11]報道相同。

本研究顯示非離斷式Roux-en-Y吻合術與傳統Roux-en-Y吻合術相比，術中出血量更少，肛門恢復排氣時間更短(P<0.05)，與Yun等[12]腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合相關研究類似。可能的原因是，不離斷空腸減少空腸系膜血管弓的破壞，從而減少術中出血量；不離斷空腸既防止逆蠕動導致的胃腸功能紊亂，又減少小腸的手術創傷，使得患者的腸道功能恢復提早，肛門排氣提早。2組患者術后3個月BMI、HGB、白蛋白、總蛋白變化相似，可見，非離斷式Roux-en-Y吻合并沒有增加營養不良的發生率。術后2組生存率無顯著差異(χ2=0.418，P=0.518)，2組患者療效相當。

隨著腹腔鏡器械和設備的不斷完善以及腹腔鏡技術在外科中廣泛應用，腹腔鏡下胃癌根治術越來越普及，成為胃腸外科發展的主要趨勢[13]。腹腔鏡胃周組織游離、淋巴結清掃、病變組織的切除已逐步形成規范，腹腔鏡下消化道重建方式除胃切除范圍、術后并發癥幾率、手術難度等因素決定外，尤為重要的是術后消化道功能恢復程度[14]。非離斷式Roux-en-Y吻合術省去游離屈氏韌帶下方20 cm處空腸及系膜這一步驟，保持腸道連續性和手術相對簡單的優勢，特別是在腹腔鏡下吻合，有良好的操作視野，使操作更加容易實施。我們體會空腸閉合點距離食管空腸吻合口2 cm左右為宜，距離過近有吻合口狹窄或血供不良可能，距離過遠有食物嵌頓在閉合點與吻合口之間的可能。閉合點以閉合器閉合或雙7號絲線環扎空腸管壁并松緊適度為宜，以防止十二指腸液反流或腸管壞死；亦有報道用6排縫釘閉合器閉合效果良好，很難出現反流或再通現象[15,16]。

非離斷式Roux-en-Y吻合術保持腸道連續性和手術相對簡單的優勢，在保留傳統Roux-en-Y吻合術抗反流的優勢上，遏制術后RSS并發癥，是一種更加安全、有效的手術方式，是腹腔鏡下全胃切除后消化道重建非常理想的手術方式。在未來的臨床研究及實踐中，期待更大的樣本量及更長的隨訪時間，來進一步研究證實非離斷式Roux-en-Y吻合術的安全性及有效性，以便指導臨床實踐和推廣應用。