后腹腔鏡與輸尿管軟鏡治療單側復雜性輸尿管上段結石的療效比較

顧鑫瑾 陳光耀 許新民 井元恒 陳 贏

(寧波市鄞州人民醫院泌尿外科，寧波 315100)

復雜性輸尿管上段結石具有結石負荷較大、梗阻時間較長、輸尿管息肉形成、輸尿管狹窄扭曲及腎盂出現中度以上積水等病理特征，以往采用傳統開放手術，現逐漸被微創內鏡腔鏡技術替代[1，2]。目前，復雜性輸尿管上段結石的治療方法包括輸尿管硬鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)、輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等，但各自存在優缺點，如何選擇合適的手術方法仍需行進一步探究。本文回顧性分析我院2016年1月～2017年8月2種方法治療單側復雜性輸尿管上段結石70例，其中RLUL 35例(RLUL組)，FURL 35例(FURL組)，比較2種方法治療復雜性輸尿管上段結石的療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究70例，均有腰背部脹痛或腎絞痛癥狀，手術方式由患者及其家屬在術前充分知情告知后自行選擇，RLUL組35例，FURL組35例。所有患者術前常規接受泌尿系超聲、CT，必要時行KUB、IVP、逆行尿路造影以明確診斷。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準[2]：①泌尿系超聲或CT提示患腎盂分離>30 mm，或靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)提示造影劑無法通過結石部位；②結石最大橫徑>8 mm或單側輸尿管內多發結石≥2枚；③結石嵌頓在輸尿管內超過8周；④結石或其以下輸尿管內存在息肉或纖維結締組織或肉芽組織包繞；⑤結石以下輸尿管發生扭曲或狹窄。符合兩項及以上者，定義為復雜性輸尿管結石。

排除標準：①嚴重心肺功能障礙，手術耐受差；②存在嚴重的全身出血性疾病；③泌尿道感染暫未控制；④嚴重的尿道或輸尿管狹窄使腔內手術無法進行；⑤髖關節疾患致截石位擺放困難。

表1 2組一般資料比較

*偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

1.2 方法

RLUL組：術前留置導尿，氣管插管全麻。取90°健側臥位，抬高腰段。常規消毒皮膚，在腋中線髂嵴上2 cm處(A點)沿皮紋方向作一長2 cm切口，用大彎血管鉗自皮下、肌層至腰背筋膜作鈍性分離，伸入手指推開后腹膜，置入自制氣囊后，注入300～500 ml氣體并維持3～5 min，放出氣體，建立后腹膜操作間隙。然后分別在腋前線及肋緣下(B點)做0.5 cm切口，腋后線及第12肋緣下方(C點)做2 cm切口，將trocar置入切口，并置入操作器械，沿腰大肌前緣向內側游離找到輸尿管，并游離出輸尿管，找到結石部位，并用內藏式切開刀將此處輸尿管作縱行切開，將結石完整取出，于管腔內置入F6輸尿管支架，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口3～4針，留置后腹膜引流管后縫合切口。

FURL組：氣管插管全身麻醉。取截石位。經尿道插入輸尿管硬鏡，置入斑馬導絲，經導絲插入軟鏡鞘至腎盂處，將停留在輸尿管的結石推入腎盂和上盞，用鈥激光將結石粉碎至3 mm以下，結合使用取石網籃盡量取凈腎盂內殘余較大結石，剩余碎片結石等待自行排出，置入F6輸尿管支架后常規留置導尿。若輸尿管狹窄或扭曲較大，軟鏡鞘無法順利置入，留置F6輸尿管支架，術后行體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)輔助治療或2周后再行二期手術。

術后常規使用抗生素預防抗感染，術后第2天復查KUB明確是否殘留較大結石及輸尿管支架位置情況。

1.3 觀察指標

手術時間(以手術記錄單為準)、住院時間(出院標準:一般情況良好，沒有需要住院處理的并發癥)、住院費用、一次性結石清除率(根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》[3]，術后4、8周復查尿路平片，若無結石殘留或結石直徑≤4 mm的臨床無意義殘石，判定為結石清除成功)、術后并發癥情況。置管4～6周后拔出輸尿管支架并復查KUB或雙腎CT平掃評估結石清除率及輸尿管狹窄情況等。

1.4 統計學處理

2 結果

2組手術均成功，均未出現嚴重的周圍臟器損傷及大出血，無中轉開放手術。FURL組手術時間、術后住院時間明顯短于RLUL組(P=0.000)，但2組住院費用、一次性結石清除率及并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。FURL組術后發熱2例(體溫≥38.0 ℃)，敏感抗生素治療后好轉，無膿毒血癥、嚴重血尿等并發癥。RLUL組術后漏尿3例，發生率8.6%(3/35)：1例術后出現輕微的乳糜性腹膜后引流液，經低脂飲食1周后乳糜漏消失；2例延長后腹膜引流管及F6輸尿管支架拔管時間，分別在4、5周后漏尿好轉。FURL組3例部分較大結石上移至腎下盞，術后行ESWL輔助治療，2例治愈，1例術后再次行輸尿管軟鏡手術；6例部分殘留結石<3 mm轉移至腎盂內，術后2個月內門診復查尿路平片，判定為結石成功清除。RLUL組結石均被完整取出。所有患者術后腎積水明顯減輕，47例臨床癥狀緩解，23例臨床癥狀消失。57例術后隨訪3～12個月，其中RLUL組隨訪27例，隨訪時間(6.0±2.9)月，FURL組隨訪30例，隨訪時間(7.2±3.2)月，均未發現結石復發及輸尿管狹窄等遠期并發癥。

表2 2組術中、術后觀察指標比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

復雜性輸尿管上段結石一直是臨床治療的難點之一，由于結石負荷較大、嵌頓時間較長，導致結石與管壁粘連明顯或管壁形成息肉包裹結石，且結石遠端輸尿管常存在狹窄甚至迂曲。因此，如何選擇合適的治療方案仍存有爭議[1]。ESWL具有非侵入性及并發癥較少的優點，常作為患者治療的首選方案，但ESWL僅適用于單純性輸尿管結石、結石負荷≤1.0 cm、結石嵌頓時間短、結石周圍無息肉包裹及輸尿管迂曲狹窄者[4]。URL作為處理輸尿管結石的常用術式，易引起輸尿管損傷甚至撕脫、置鏡失敗及結石上移等問題，手術中轉率最高，需要考慮結石條件及術者的手術經驗。若腎皮質較薄(超聲下<1 cm)、腎積水嚴重(超聲下>3 cm)，選擇MPCNL較為安全，反之，則易在經腎通道構建和碎石過程中引發大量出血，選擇RLUL較MPCNL更加安全[5]。

本研究FURL組較RLUL組手術時間明顯縮短，原因如下：①術者應具備嫻熟的輸尿管硬鏡技術后才開始輸尿管軟鏡的操作學習，因此，學習周期較長，手術經驗豐富，才能從容應對術中可能出現的問題，減少術中并發癥的發生。②體外研究表明[6]術中灌注壓力>35 mm Hg會引發持續性腎盂-靜脈及淋巴管反流，當尿路感染或沖洗液溫度過高，即使壓力較低也會產生反流，因此，需要縮短手術時間及降低沖洗壓力。③鈥激光碎石效率高，對絕大多數質硬結石均能在短時間內被粉碎至5 mm左右。④輸尿管軟鏡購置費用昂貴，損壞后維修頻繁且費用較高，同時維修時間較長[7]，為減少對輸尿管軟鏡的損耗，術者應盡量縮短手術時間。RLUL組費時較長的原因主要在于術者個人經驗，包括尋找輸尿管及結石、切開縫合輸尿管、放置雙J管,改進方法：①尋找輸尿管是RLUL手術的關鍵，我們以腰大肌外緣、腎下極和后腹膜交界線為標示向腹側推進0.5～1.0 cm即可找到腎下極及輸尿管上段，類似董永超等[8]以腰大肌外緣或白色肌腱為解剖標志尋找腎下極和輸尿管。②判斷結石部位：術前根據影像資料對結石部位進行初步判斷；術中鏡下辨認結石梗阻部位，病變處輸尿管表現為膨出且周圍粘連，近腎段積水擴張，遠端正常或管腔塌陷，也可用分離鉗觸及疑似病變處。③輸尿管切口選擇在結石部位上2/3處，此處輸尿管擴張最明顯[9]，由近端向遠端全層切開，避免術后狹窄；同時保證切口長度的適宜，便于結石能完整取出。④切口縫合時用4-0可吸收帶針線行邊距2 mm、針距3 mm間斷全層縫合[10]。⑤雙J管必須充分伸直及放置安全，本研究均采用腹腔鏡下順行法置管，即將導絲置入輸尿管切口送至膀胱端，用兩把分離鉗以“一夾一送”的手法交替推送，直至支架近端抵達輸尿管切口后再抽出導絲，將支架送至腎盂后捋直。此外，結石上移后會對手術時間產生影響。FURL組：若結石位于輸尿管內取頭高腳低位，盡量減少灌注液的流量和壓力。若結石上移至腎盂取頭低腳高位，使結石在重力作用下進入腎上、中盞，便于碎石。改進方法：①改變體位及光纖角度，或托起患側腰部，改變腎臟角度；②用取石網籃取出或將結石移至合適位置再碎石；③利用水壓改變結石位置。RLUL組：①由于復雜性輸尿管上段結石常常嵌頓在輸尿管腔內，故無須刻意固定結石；②近腎端輸尿管內壓力較大，結石顆粒會隨尿液從輸尿管切口沖出，近腎端管腔較大便于取出殘石；③可用無損傷血管夾預先夾閉結石上段輸尿管，以免觸碰結石使其滑入腎盂。You等[11]在RLUL中同時應用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石及腎結石，獲得更好的治療效果。由于后腹膜空間狹小，不僅要求術者掌握熟練的腔鏡手術技巧，也要求持鏡助手積極配合，從而縮短手術時間。

FURL組較RLUL組術后住院時間短，主要與術后并發癥有關。FURL組術后近期并發癥包括血尿、肋腹部疼痛、發熱、輸尿管損傷等。發熱原因包括術前泌尿道感染或腎積膿、手術時間較長及沖水壓力過大。復雜性輸尿管上段結石患者由于長期的慢性疼痛導致機體耐受性及免疫力下降，加上手術的創傷刺激和術后的應激反應，使術后醫院感染發生率遠高于其他輸尿管結石患者，發生率約為8.95%[12]。FURL組2例出現術后發熱，發生率5.7%(2/35)。處理：根據術前尿培養及藥敏選用抗生素，控制泌尿道感染；術中若發現梗阻上段尿液渾濁，考慮膿尿可能，應及時留樣送檢；盡量減少手術時間，降低沖水壓力；定期復查尿培養及藥敏。結石殘留處理：術后即刻聯合ESWL，可以取得更好的治療效果[13，14]；若ESWL碎石效果不佳，再考慮術后1～2周行二期FURL。RLUL組術后并發癥主要與術后輸尿管是否狹窄或漏尿有關。RLUL組3例術后漏尿，其中1例術后出現輕微的乳糜性腹膜后引流液，原因：①術者腹腔鏡下輸尿管間斷縫合技術欠佳。②腹腔鏡下雙J管放置位置或方法是否得當[15]，雙J管近腎端位于輸尿管切口下方易引起漏尿。處理：術后常規行KUB檢查，若位置欠佳，重新調整或更換雙J管；若位置正常，只需保持引流管及尿管通暢，漏尿一般會自行好轉。③鈍性分離淋巴束過于粗暴是導致術后乳糜性腹膜后引流液的主要原因。改進：當鈍性分離淋巴束阻力較大時，改用凝固效果更佳的能量源行銳性分離，并用Hem-o-lok夾閉淋巴管后再離斷[16]。④采用低脂飲食，術后1周乳糜漏一般可自行消失。本研究隨訪3～12個月，均未發生術后輸尿管狹窄。Hu等[17]報道URL與RLUL術后輸尿管狹窄發生率分別是2.5%和2.0%，并提出在術后輸尿管狹窄形成風險上兩者并無顯著差異。即使出現狹窄，也可借助內鏡腔鏡等微創術式進行干預，同時定期隨訪觀察[7]。諸多文獻[8，10，17]報道RLUL術后并發癥發生率遠高于FURL，但本研究2組并發癥發生率并無顯著差異(χ2=0.000,P=1.000)。

總之，RLUL與FURL均適用于單側復雜性輸尿管上段結石的治療，FURL在手術時間及術后恢復上更優于RLUL。若術者技術水平及熟練程度提高后，兩者可能在臨床療效方面并無差別。本研究的不足之處在于例數較少。目前，國內輸尿管軟鏡制造技術較為落后，購買及維修費用高昂，無法在臨床上進行大規模的推廣應用。相信在不久的將來，隨著科技水平的不斷提高，FURL將會成為復雜性輸尿管上段結石的常規治療方案。