宮腔鏡整復術治療剖宮產切口憩室致異常子宮出血的療效評價

魏雪敏 夏 艷 張宏偉 汪 清 隋 龍

(復旦大學附屬婦產科醫院宮腔鏡診療中心，上海 200011)

剖宮產切口憩室(cesarean section diverticulum, CSD)指子宮下段剖宮產切口部位由于愈合缺陷出現的突向漿膜層的一個凹陷，也稱剖宮產切口愈合不良，為剖宮產的遠期并發癥之一。CSD所致異常子宮出血(abnormal uterine bleeding, AUB)主要表現為月經淋漓不凈、不孕,部分患者可有慢性下腹痛或經期腹痛。極少數情況下，會導致孕期或分娩期子宮破裂及剖宮產切口妊娠。CSD所致AUB的病因目前尚不明確,治療方法包括藥物和手術治療,手術治療以腹腔鏡手術和經陰道手術較多見。同時缺乏治療效果的評價標準。2013年5月～2016年5月我們采用剖宮產切口憩室宮腔鏡整復術(hysteroscopic repair of cesarean section diverticulum，HRCSD)治療CSD所致AUB 195例，其中112例獲得隨訪，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，年齡26～45歲,(33.4±3.2)歲。剖宮產時年齡22～37歲,(26.7±4.2)歲 。31例試產 (試產時間10～48 h),81例擇期剖宮產。1次剖宮產史79例，2次剖宮產史32例，3次剖宮產史1例。經前淋漓、經后滴淋(以既往月經為參照，月經來潮前少量不規則陰道流血或月經來潮后7 d以上[1])6例,經期延長>10 d 106例，其中合并慢性下腹痛或經期腹痛、繼發性不孕20例。術前常規MRI檢查，MRI提示CSD剩余組織厚度距漿膜面2.5～8 mm，(4.0±1.2)mm，見圖1。術前實驗室檢查血常規、凝血功能及肝腎功能均正常。

病例選擇標準：①剖宮產術后待月經復潮后,月經發生改變,經期延長≥10 d,或月經中期出血超過3 d，月經周期無明顯改變；②術前MRI診斷剖宮產術后子宮切口憩室，CSD殘留組織厚度距漿膜面>2 mm；③排除宮內節育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、婦科腫瘤、基礎內分泌檢查異常等原因引起的AUB。

1.2 方法

門診鎮痛30例(術前30 min曲馬多100 mg肌肉注射)或宮頸局部浸潤麻醉 62例(1%利多卡因 100 mg)下行HRCSD，無監護。20例術前MRI提示憩室距離漿膜面2～2.5 mm，其中12例住院全麻腹腔鏡下手術, 8例住院全麻B超監護下手術。膀胱截石位。擴張宮頸管至Hegar 10號。置入宮腔鏡，全面觀察宮腔和宮頸管并確定CSD部位、大小和黏膜、血管特征后，以雙極汽化切割電極，80～100 W輸出功率切除CSD下緣增生隆起的瘢痕組織，以雙極電凝汽化電極，40～50 W電凝輸出功率汽化CSD內增生的肉芽、血管或異位癥病灶。同時，汽化CSD上下緣0.5 cm范圍內的增生血管(圖2)。

1.3 療效標準

參考Li等[2]術后 6個月評估療效。無效:月經滴淋存在,HRCSD前后月經持續時間無變化；有效:術后月經持續<10 d, 或較術前縮短2 d以上,自覺滿意；部分有效:介于兩者之間。

圖1 增強MRI示子宮過度屈曲及CSD的顯影 圖2 宮腔鏡檢查見CSD的大小、形狀及局部增生的血管

2 結果

92例局麻下手術時間5～20 min，(15.4±7.3)min，出血量5～22 ml，(15.3±5.3)ml。8例全麻及B超監護下手術時間30～38 min，(35.0±3.3)min。12例全麻及腹腔鏡監護下手術時間51～72 min，(60.0±8.2)min，出血量50～200 ml，(66.7±16.1)ml。CSD位置:宮頸內口水平8例，宮頸內口水平下 104例。切口位于宮頸內口下 0.5～2.5 cm,(1.4±0.3)cm。術后病理:子宮內膜增生性改變，部分子宮肌層組織，子宮內膜異位灶，宮頸組織炎癥改變。病理結果及臨床癥狀均符合CSD診斷。無手術并發癥，無中轉開腹手術，無輸血。

112例月經復潮后門診隨訪3～14個月,中位隨訪時間6個月。HRCSD術前月經持續10～28 d，(19.2±2.2)d，術后月經持續(7.0±0.8)d (2～12 d)。92例HRCSD術后月經持續<7 d, 或縮短2 d以上,自覺滿意，有效率82.1%(92/112)；13例術后自覺月經淋漓癥狀較前改善，縮短3～7 d，或月經經期較前縮短，但仍7 d以上，部分有效率11.6%(13/112)；7例月經滴淋癥狀存在,HRCSD前后月經持續時間無變化，無效率6.3%(7/112)。19例有再次生育要求：12例術后至今未避孕未孕1～3年，4例術后避孕至今，2例術后自然受孕足月妊娠,擇期行二次剖宮產術，1例行輔助生殖技術，胚胎移植2次未成功。

3 討論

CSD的輔助檢查方法有經陰道超聲、HSG、MRI及宮腔鏡檢查。付鳳仙等[3]研究顯示宮腔鏡聯合 B 超檢查能夠明確剖宮產子宮切口局部創面異常情況，但存在一定漏診率。MRI下憩室平掃與造影對比, 測量子宮屈曲程度及憩室體積,更加直觀、精準地測量CSD的3個徑線,同時能夠評估憩室部位的子宮肌層厚度[4]。宮腔鏡檢查可直視CSD的大小、形狀及位置，診斷CSD最為直觀，同時可以評價、排除宮腔和子宮內膜引起AUB的原因。本組術前MRI提示子宮剩余肌層厚度>2 mm，以確保宮腔鏡整復術的安全。7例宮腔鏡下發現憩室局部有子宮內膜異位灶；112例均有CSD部位異常血管增生或合并肉芽及炎癥性改變。這些憩室局部的表現與患者異常子宮出血有一定關聯，在宮腔鏡下直視更加直觀。

目前，CSD修補術包括經腹CSD修補術，經陰道CSD修補、宮腹腔鏡聯合CSD修補及宮腔鏡CSD電凝術等[5]。2005年Fabres等[1]第1次報道HRCSD，主要是切除位于憩室底部的纖維樣組織,便于血流通過子宮頸管排出,同時電灼憩室內部的內膜樣腺體和擴張的血管等組織。在宮腔鏡直視下進行的憩室整復手術,僅需要切除憩室的1個側壁使之開放,即可解除經血殘留及其日后的淋漓出血,治療有效率平均85.5%(59.6%～100%)[5],充分體現宮腔鏡手術的微創優勢。相比之下，HRCSD微創優勢顯著，且手術時間短，出血少，在門診無須麻醉即可完成，減少月經后點滴出血的成功率高且無并發癥。另外，HRCSD在減少診療費用及住院時間方面具有更高的成本效益性[6，7]。

相比之下，經陰道手術是經陰道鈍性分離膀胱子宮頸間隙，進入腹腔后，暴露子宮下段，探針引導探查薄弱、凹陷處，切開暴露CSD部位,完整切除該部位后再次縫合肌層[8]。經陰道手術可以修補憩室處子宮肌壁厚度小于2 mm的CSD，并且一次性完全清除剖宮產切口憩室病灶，具有微創、技術簡單、設備要求不高、手術費用較低等優點[9]，適合已開展經陰道手術的醫院中開展。

宮腹腔鏡聯合手術為宮腔鏡檢查,了解憩室的大小、位置,依靠宮腔鏡光源,明確憩室位置,在腹腔鏡下切除CSD病灶并縫合子宮肌層。術中憩室位置的尋找中需借助光源，判斷憩室位置較困難，特別是切口位置過低或存在嚴重粘連的情況下，對醫院設備及手術技術均有較高的要求,創傷較經宮腔鏡手術整復大，手術費用較高。

綜上所述，宮腔鏡檢查是目前診斷CSD最為直觀的檢查方法[10]，術中可觀察CSD的位置、大小及形狀。此外，HRCSD手術時間短，術中出血少，是目前治療有AUB、CSD殘留肌層厚度(距漿膜面>2 mm)微創且成本效益高的手術方法。