頸段喉返神經順行解剖在甲狀腺微小乳頭狀癌手術中應用的隨機對照研究*

侯迎晨 賀晨宇 賀建業 閆斌斌

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院普外科，北京 100029)

隨著超聲精準檢測的迅速發展，甲狀腺微小乳頭狀癌(papilary thyroid microcarcinoma,PTMC)檢出率逐漸提高。我國PTMC的規范化治療[1]推薦以手術為主，推薦采用至少切除一側甲狀腺葉和同側中央區淋巴結清掃。PTMC的手術原則包括病灶所在腺葉及峽部和同側中央區淋巴結的整塊切除，手術中需要面對頸段喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)和甲狀旁腺的識別和保護，實現這些目標的基礎是頸段RLN及其周圍血管的顯露和識別。我科2015年8月～2018年2月采用隨機對照研究，比較通過ima入路(the most inferior approach)[2]沿頸段RLN向入喉方向順行解剖完成整塊切除甲狀腺葉和同側中央區淋巴結(順行組)，與先切除甲狀腺葉，再沿RLN向無名動脈方向逆行解剖頸段RLN清除中央區淋巴結(逆行組)的手術參數，結合腔鏡輔助技術(video-assistance technology，VAT)探討順行解剖RLN在甲狀腺癌手術中的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會論證(2013017X)。

入組標準：①經超聲檢測高度可疑甲狀腺癌并經術中快速病理確診和(或)術前細針穿刺活檢(fine needle aspiration，FNA)診斷PTMC，單側病灶，直徑≤1.0 cm；②年齡20～60歲；③行單側腺葉切除和中央區淋巴結清掃。

排除標準：①甲狀腺癌侵犯RLN，需要切斷RLN以保證手術根治；②身體條件不能耐受手術。

入組90例，根據隨機信封法確定手術方式，順行與逆行各45例。術前經FNA診斷PTMC 21例，其中順行組12例，逆行組9例。所有病例均經術中快速病理確診。2組年齡、性別、側別無統計學差異，順行組中位數腫瘤直徑較逆行組大2 mm，但最大徑均≤10 mm(術后病理證實)，臨床上對手術難度影響不大，故認為2組具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=45)

1.2 手術方式

均采用全身麻醉，取肩部適度墊高仰臥位，由同一術者完成腔鏡輔助一側甲狀腺葉和中央區淋巴結清掃。術前有FNA診斷為甲狀腺乳頭狀癌者，直接按隨機分組選擇手術方式手術；術前無FNA診斷者先行病灶切除活檢，證實為甲狀腺乳頭狀癌后，再按隨機分組選擇手術方式手術。

胸骨切跡上沿皮紋切口，切口長度≤3.0 cm；分離皮下組織和頸前帶狀肌，于胸骨甲狀肌淺面以懸吊拉鉤維持操作間隙。

手術相同步驟：①于病灶對側氣管旁離斷甲狀腺峽部，病灶腺體內注射納米碳0.1 ml負顯影甲狀旁腺同時淋巴結和淋巴管黑染；②清除喉前淋巴結；③分離解剖環甲間隙和外側腺體被膜，顯露甲狀腺上極并離斷，不游離甲狀腺后被膜，不常規顯露上位甲狀旁腺[3]；④后續手術中保持RLN于無張力狀態[4]。

手術不相同步驟：

順行組：①于胸骨切跡平面，沿帶狀肌與中央區脂肪組織間分離，于頸總動脈內側緣疏松組織間隙向椎前筋膜分離，于無名動脈水平顯露頸段RLN起始端(ima入路，圖1)；②由頸段RLN起始端向入喉處(順行)解剖頸段RLN全程至入喉，分離清除中央區淋巴結；③于RLN入喉處解剖離斷Berry韌帶；④于RLN入喉處外上方尋找上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺(圖2)，整塊切除患側甲狀腺葉及中央區淋巴結。

逆行組：①于甲狀腺下極水平向入喉處解剖顯露RLN至入喉，解剖離斷Berry韌帶；②于RLN入喉處外上方尋找負顯影上位甲狀旁腺，沿周圍組織分離，原位保留上位甲狀旁腺，整塊切除患側甲狀腺葉；③沿RLN逆行分離解剖至無名動脈水平，清除中央區淋巴結。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、出血量(根據吸引器的吸引量)和喉返神經的形態完整性(手術結束前術野內喉返神經主干沒有發生損傷和離斷)；術后根據病理結果記錄淋巴結清除數目和是否有甲狀旁腺損傷(切除標本中見甲狀旁腺組織視為損傷發生)。出現聲音變化常規行電子喉鏡檢查，觀察聲帶活動度。術后定期門診隨訪，每半年復查頸部超聲，2～3個月復查促甲狀腺激素(TSH)，按指南處理[1]。

1.4 統計學處理

2 結果

90例均完成手術，全程解剖頸段RLN 90根并保留其分支(圖3)，無術中RLN離斷發生。觀察指標比較見表2。

順行組1例頸段RLN起始端辨識困難，將足向上視野轉變為頭向上視野后顯露確認(圖4,5)；逆行組5例因尋找RLN困難轉為順行解剖，其中4例出血量超過30 ml，1例因RLN與血管關系密切且難以分辨，轉順行解剖RLN后確認。2組中轉手術方式的比例無統計學意義(P>0.05)。

順行組雖然腫瘤直徑大于逆行組，但手術時間和出血量均明顯小于逆行組(P<0.05)，2組清掃淋巴結數目、淋巴結轉移例數無統計學意義(P>0.05)。2組均無切口感染和淋巴漏發生。順行組暫時性聲音嘶啞3例，逆行組5例，2組差異無統計學意義(P>0.05)，聲音變化發生在術后2～6天，電子喉鏡檢查提示手術側聲帶活動減弱，未經特殊處理，門診隨訪于術后2個月內恢復正常發音，復查電子喉鏡檢查聲帶活動正常。病理結果提示甲狀旁腺損傷順行組19例，逆行組14例，2組差異無統計學意義(P>0.05)。

所有病例均門診隨訪，中位隨訪時間26(4～45)個月，未發現對側腺葉和頸部淋巴結轉移灶。

表2 2組觀察指標比較(n=45)

3 討論

手術治療PTMC包括病灶所在腺葉、峽部切除和同側中央區淋巴結清掃，需要特別注意RLN和甲狀旁腺保護。目前國內主要采用先切除病灶所在腺葉再清掃區域淋巴結。而根據惡性腫瘤的治療原則，病灶所在腺葉和區域淋巴結清掃最好能整塊切除。2013年Miyauchi等[2]報道經ima入路，沿頸總動脈內側解剖，在椎前筋膜的淺面尋找右側喉返神經，由右側頸部起始處顯露RLN。本研究將ima入路與腔鏡輔助技術相結合，采用頸段RLN順行解剖，探討病灶所屬甲狀腺葉及同側中央區淋巴結清掃的整塊切除的安全性和可行性，以腔鏡輔助條件下按常規先切除甲狀腺葉，再沿已顯露RLN逆行分離頸部起始部RLN完成中央區淋巴結清掃作為對照進行隨機對照研究驗證其結果。

甲狀腺葉切除術中常規顯露RLN已被臨床廣泛接受[5,6]，常用的顯露方法有3種：①由甲狀腺葉下極解剖的甲狀腺下動脈解剖途徑；②由甲狀腺葉側方解剖的甲狀腺囊外解剖途徑；③在RLN入喉處附近解剖的甲狀軟骨下角RLN入喉途徑。①、②解剖過程中可參照Zuckerkandl結節(ZT)[5,7,8]，該結節一般位于RLN的外側。為方便描述，梅鋒等[9]將RLN分為5段：①RLN入喉處；②ZT段；③ZT下緣；④甲狀腺下血管段；⑤胸骨后段。復習頸部局部解剖[10](圖6、7)，①～④段RLN與甲狀腺血管關系密切且復雜，甲狀腺下極至胸骨后無名動脈水平除甲狀腺下靜脈外，沒有重要血管毗鄰，成為ima入路尋找RLN的解剖學基礎。ima入路尋找RLN和順行解剖頸段RLN的特點是：以已確認的RLN主干為標志，順RLN走行解剖，清晰顯露頸段RLN的分支，明確與周圍血管、甲狀旁腺和淋巴結的關系，其優點如下：

第一，通過ima入路采用腔鏡輔助技術可以簡捷清晰地顯露并確認頸段RLN。帶狀肌下中央區纖維脂肪組織與頸動脈鞘、椎前筋膜間有疏松的膜樣間隙，除甲狀腺下靜脈外無較大血管，RLN位于椎前筋膜的淺面由頸動脈內側向氣管斜向上行；沿此間隙向無名動脈方向解剖，可以顯露中央區纖維脂肪組織的下界，有利于清除氣管前淋巴結(圖8)。通過該入路顯露RLN更安全，用時更少[2]。本研究順行組45例中，僅1例辨識困難，通過將足向上視野轉變為頭向上視野后，RLN走行自然顯露。逆行組45例中4例因局部脂肪組織較厚，解剖時局部出血超過30 ml，改為順行組方法后順利顯露RLN完成手術；1例與血管關系密切且外觀相似，改為順行組方法確認RLN，順行解剖，神經與血管的走行關系明確無誤(圖9)。

第二，順行解剖頸段RLN可以清晰顯露RLN的側支。術中沿RLN主干解剖至入喉，其分支在解剖過程中自然出現，避免對分布于周圍組織的非甲狀腺相關RLN分支側支的損傷。盡管對這些分支的功能尚缺少深入研究，減少不必要的損傷有利于術后恢復。

第三，順行解剖頸段RLN有利于周圍血管的辨別。術野中與RLN相關的血管走行有5種情況：①與RLN伴行；②由RLN淺面跨越；③由RLN深面潛行；④分叉將RLN包繞中間；⑤由RLN分叉中間穿行。在未確認RLN前遇到與神經外觀相似的動脈血管，特別是在出現搏動性出血又不能確定其周圍RLN的位置時，處理非常困難。沿主干順行解剖過程中，血管的辨識非常明確，有利于甲狀腺的精細被膜操作，對較粗大的血管可以先結扎以減少出血，同時避免因止血時熱傳導引起的RLN功能受損。

在全程解剖過程中，其主干周圍的血管、甲狀旁腺及淋巴結之間的關系在腔鏡放大圖像下清晰可見，根據它們之間的關系，結合臨床考慮確認甲狀旁腺的保留方式，盡可能保留向甲狀旁腺及周圍組織分布的非甲狀腺相關的血管和RLN分支。因沿RLN主干順行解剖過程中，周圍組織間相關關系較為明確，使手術能夠更安全，更容易進行。

順行組雖然腫瘤直徑大于逆行組，但手術時間和出血量均明顯小于逆行組，說明該術式的可行性較好。

第四，有利于中央區淋巴結清掃。在腺體內注射納米碳為腺體本身和淋巴結染色，未染色的RLN與周圍組織的色差增大，可以明確神經周圍淋巴結的部位和大小，使清掃過程簡便、安全(圖10)。本研究2組切除中位淋巴結數均為6枚，其中逆行組最多清除18枚淋巴結，說明2組在淋巴結清掃方面的可行性。

第五，避免RLN和甲狀旁腺損傷。盡管在RLN的認知和解剖技巧上有了一些進步，但仍無法避免RLN因牽拉、鉗夾和熱損傷造成的功能性損害導致聲音嘶啞。本研究沒有術中RLN離斷，術后發生聲音嘶啞8例(8.9%)，盡管術中已經注意保持RLN的無張力狀態及其形態完整性，仍無法排除與牽拉和熱損傷有關的神經功能障礙。

下位甲狀旁腺因其部位多變和數目不定(可以超過2枚)，加之有周圍脂肪組織和淋巴結圍繞，無論辨識還是保留都有一定難度。術中判定1枚下位甲狀旁腺不等于保留了所有下位甲狀旁腺。術中離斷甲狀腺葉上極后不常規顯露上位甲狀旁腺，可以在完成RLN全程解離并處理Berry韌帶后，在保護周圍脂肪囊的前提下原位保留上位甲狀旁腺，減輕對其血運和功能的損傷[3]。在納米碳對淋巴結染色同時負顯影甲狀旁腺的條件下，對未染色組織且可以除外淋巴結組織的前提下，保留可疑甲狀旁腺組織應該是減少下位甲狀旁腺被誤切的權宜之舉。本研究術后病理見甲狀旁腺33例(36.7%)，2組間無統計學差異，仍需要多方努力降低甲狀旁腺的損傷率。

綜上，甲狀腺微小乳頭狀癌的治療應用腔鏡輔助技術，采用ima入路沿頸段喉返神經順行解剖，有較好的可行性，有利于頸段喉返神經及側支和周圍組織關系的辨別和保護，縮短手術時間和減少出血，有利于腔鏡輔助甲狀腺微小乳頭狀癌手術的安全進行。在此基礎上，如何進一步減少RLN的功能受損和提高下位甲狀旁腺的認知有待臨床繼續研究。

圖1 右側RLN頸部起始端(黑箭頭)，可見黑色淋巴結(綠箭頭)，頸總動脈(紅箭頭)和甲狀腺下極(T) 圖2 左側RLN(黑箭頭)入喉處，外上方為上位甲狀旁腺(黃箭頭) 圖3 右側RLN多分支 圖4 ima入路未確認頸段RLN 圖5 調整為頭向上位置，可見RLN走行并確認 圖6 甲狀腺與血管關系正面觀[10]，可見頸總動脈淺面甲狀腺下靜脈(雙頭箭頭} 圖7 甲狀腺與血管關系背面觀[10]，可見甲狀腺下極以下區域(藍色三角形)血管稀疏 圖8 氣管(黑箭頭)及氣管前淋巴結(綠箭頭) 圖9右側RLN入喉處與靜脈(箭頭)關系明確 圖10 右側RLN周圍黑染淋巴結(箭頭)