CBL教學模式在神經外科臨床實習教學中的應用研究

王雪鵬

(北華大學附屬醫院 神經外科，吉林 吉林132011)

神經外科是一門?？菩詮?，涉及內容廣泛，理解記憶較為抽象的學科，是眾多醫學專業臨床實習教學中的難點與重點。在現行的高等醫學教育體制中，神經外科教學中仍存在著諸多弊端，沒有得到應有的重視和發展，尤其在臨床實習教學過程中存在著課程內容單薄、教學時數減少、教學效果差等問題[1]。綜合分析，以上的問題應該是多方面因素造成的，其中最主要的問題應在于目前大多數教學醫院在臨床實習教學過程中采取的教學方法還是以教師為主導，以傳統授課方式為主的教學模式，不利于發揮調動學生的積極性和主動性，而學生們臨床實習階段的主要目的是通過理論聯系實際，讓學生在短時間內熟悉掌握神經外科的基礎理論知識和基本技能。為了解決以上問題，我院神經外科把以病例為基礎的學習(CBL)教學模式引入到臨床實習教學中，進行了相關的實踐和探索，取得了令人滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

本研究以北華大學附屬醫院2015年10月—2017年10月進入我院神經外科進行臨床實習的全日制本科學生60人。隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組30人，男20人，女10人，對照組30人，男18人，女12人。兩組人數、入科前學習成績、性別經統計學處理(P>0.05)，差異無統計學意義，兩組均為同一帶教老師授課，實習結束后統一考核。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統教學模式 采用傳統的臨床帶教方法，在學生進入科室后，由科室主管教學的老師進行入科介紹，教學內容根據實習大綱要求完成，帶教老師按照預先制定的教學計劃給實習學生講解神經外科常見疾病和多發病的臨床表現、治療及臨床常規醫療操作，并予以示范。實習過程中以傳統授課為主，對學生遇到的問題予以適當講解，實習結束后進行出科臨床技能及理論考試。

1.2.2實驗組采用CBL教學模式

①資料準備階段 資料準備是CBL教學法的關鍵，認真準備病例資料及圖片，充分利用科室日常積累的幻燈、影像資料、標本、模型等，結合多媒體文字、聲光電、動畫和案例實際場景的視頻教學，克服了傳統教學方法抽象、枯燥難以理解的缺點。如在顱骨凹陷性骨折的教學中，先向學生展示一場傷員從高處墜落的場景，而后傷員被急救車送往醫院急救室簡單檢查和處理過程的視頻場景，在觀看視頻過程中，讓學生對病例有了初步印象，然后提供必要的簡單病史，讓學生自行分析和討論，對于這類傷員應首選什么樣的檢查最合理，預測可能的檢查結果，并運用自己所學的知識做出進一步判斷，進一步分析病情發展及預后。如需要病人的手術資料，可以利用手術室的視頻系統向學生展示手術的過程，可以根據手術過程中的視頻展示讓學生對顱腦解剖結構(結合多媒體)進行講解，如合并顱內血腫形成，如硬膜外血腫，根據視頻資料的顯示及所學的解剖知識可以向學生講解血腫的具體位置，出血的來源及損害預后等，同時可以結合頭部CT進行講解，使學生掌握CT的初步閱片方法。

②分析討論階段 針對典型病例，將學生分為3-4組，對患者病例進行分析討論，讓學生通過視頻及多媒體獲得的資料，進行組內分析，對患者的檢查、診斷、治療及預后經組內討論后得出最佳結論，必要時可以進行組間討論。

③歸納總結 組內討論的結果最后進行組間交流，最終由學生們將討論達成共識后統一的病情分析上交帶教老師。

1.3考核與評價方法

臨床實習教學過程結束后，進行相應的考核，考核針對實驗組和對照組同時進行，包括理論考試和臨床技能考試，其中臨床技能考試包括病例分析及臨床操作兩部分，考試采用百分制。

1.4統計學處理

采用SPSS10.01軟件包，組間比較采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

從表1可以看出，運用CBL教學方法的臨床實習學生在理論考試及臨床技能考試中成績明顯優于傳統帶教組。

表1 實驗組與對照組考核結果比較分)

3 討論

3.1神經外科臨床實習教學改革的必要性如何提高教學效果，是每個從事神經外科臨床實習教學的教學人員所關心的問題，“直觀”和“趣味”則是長期以來神經外科臨床實習教學工作者一直試圖解決的兩個難題。神經外科臨床實習教學是外科臨床實習教學課程中的非主干課程，但其專業性強，需要一定的知識面，如神經外科解剖學、神經外科生理學、病理學以及影像學等多學科知識，傳統教學難以將所有知識充分結合[2]。我們在多年的帶教過程中經過總結認為學生在實習過程中主要存在的問題包括解剖學知識掌握不扎實，解剖學知識的生疏導致學生對顱腦神經、血管等重要結構的認知停留在一個十分抽象的階段，也是許多同學在臨床實習過程中對學習失去興趣和耐心的原因。其次影像學知識儲備不足，CT、MRI在神經外科診療過程中扮演著極為重要的角色，而學生對影像學的了解遠遠不能滿足教學的需要。另一個重要的客觀原因是隨著時代的發展，如今的學生們都已經熟練地掌握了電腦、智能多媒體終端設備等高科技產品的應用，并都可以熟練的使用互聯網來輔助學習，故傳統的授課教學方式枯燥乏味，難以激發學生們的學習興趣。為了改變傳統的教學多以口授、書本教具等模式，更好的提高教學效果及激發學生的學習興趣，我院神經外科在臨床實習教學中引進了CBL教學方法，在運用CBL教學模式進行臨床教學的過程中，總結并積累了現階段CBL教學模式中存在的優勢和不足，結合本科室自身特點，不斷探索并進一步完善CBL教學模式，取得了令人滿意的效果。

3.2CBL教學模式的特點以病例為基礎的學習模式是基于以問題為基礎的學習模式發展而來的全新教學模式[3]。PBL教學模式是1969美國的神經病學教授Barrows在加拿大馬斯特大學成立，并首先應用于醫學教育領域[4]，后與臨床教學實踐相結合后就發展成為適應醫學教育需要的，全新的教育模式，即CBL。多數人認為CBL始于19世紀后期的美國哈佛法學院，并且與20世紀初盛行于法學教育中，在CBL教學過程中，特點是運用多種教學手段如：語言、音像、視頻、媒體、教具等，將所要描述的理論含義以案例的形式在課堂上展示，也可以讓學生作為特定的角色進入實踐場景，使學生們在學習過程中產生身臨其境的更加真實的感受，并留下深刻的印象。

3.2CBL教學模式所具備的優勢CBL教學模式能夠激發學生的學習興趣，興趣是學生學習的內在動力也是最好的老師，課堂再不是枯燥乏味的單方面聽課，學生們可以身臨其境的體會病例。CBL教學模式可以培養學生的臨床思維及創新能力，學生們獨立對臨床病例做出診斷和鑒別診斷并提出治療方案，在各個教學環節中鍛煉獨立思維及分析問題的能力，變被動為主動，引導學生圍繞病例查閱資料及文獻，在整個學習過程中培養了學生獨立思考解決問題的能力。學生們根據自己的判斷對病例做出分析、認識或提出自己與老師不同的觀點，從不同的角度看問題，培養了自身的創新能力[5]。CBL教學模式還可以提高了學生們理論聯系實際的能力，學生們圍繞案例，再通過自己查閱資料，參照課本及教材或扮演角色進入案例中參與急救或臨床操作，本身就是一個自學的過程，突破了傳統教學模式，自己能夠把案例及書本知識相結合，真正做到了理論聯系實際。采用CBL模式教學后，課堂不再是簡單的理論知識的學習，通過對病例的分析討論，可以提高學生間的協作能力，在分組討論中，同學們互相交流，增補遺漏，糾正錯誤，解釋疑問，各組員認真負責自己的問題，尋找答案，匯總，通過交流，得到最終答案，既豐富了知識結構，又培養了團隊協作意識。

3.3CBL教學模式的難點及待解決問題CBL教學模式在西方國家應用極為廣泛，目前在我國現階段的教學體系下大范圍實施還是有一定的難度。CBL教學模式對整個臨床實習教學過程要求較高，包括完善的軟硬件設施，教學環節必須環環相扣，才能很好的凸顯其優勢[6]。CBL教學模式對帶教老師的要求很高，它不但要求教師對本專業、本課程的內容要熟練掌握，還應當具有相關科學知識，它要求帶教老師要具備良好的組織管理能力，故在現有教學過程中，教學人員表現的參差不齊將對教學效果有著極為重要的影響。在教學過程中，我們還發現有相當一部分學生并不適應CBL教學模式，更適應于傳統的授課教學模式，因此在臨床實習教學過程中更應該兼顧學生的不同水平和興趣。另外，由于神經外科臨床實習教學為非主干教學課程，故相應授課時間較短，學時數少，因為受到教學時間的限制，所以需要學生在短時間內進入角色，對學生要求過高，過難，學生難以從多個角度對病例展開分析討論。由于CBL教學模式為開放式教學，故教學時間的限制同時使老師在實施過程中很難準確控制時間。

綜上所述，雖然CBL教學模式在實施過程中仍然存在著一些問題和難點，但大宗國內外的實踐證明CBL 教學模式是一種高效的教學方法，尤其在學生的實踐能力培養上。在既往神經外科臨床實習教學中，長期以來采用傳統授課模式教學，效果不佳，神經外科臨床教學急待通過教學方法的改進來提高教學效果，改進教學方法勢在必行。我們將在臨床實習教學中繼續推行CBL教學模式，相信其對推動神將外科臨床教學改革具有重要的意義。