類似硬膜外血腫的橫竇血栓1例

張學智，蘇 旭，張永豪，杜 超

(吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男，62歲，入院前4天騎摩托車時不慎摔傷，枕部著地?；颊邆蟪霈F意識不清，約持續2 min，醒后噴射性嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，自覺頭暈，未住院系統治療。傷后飲食與睡眠欠佳，于外傷后第4天頭暈明顯加重，伴肢體乏力。既往體健,吸煙史40余年。入院查體：意識清，言語應答準確，雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接及間接對光放射靈敏，四肢肌力V級，雙側Babinski征陰性，GCS評分15分。住院當日(外傷后第4天)門診頭顱CT檢查顯示：雙側枕部顱板下可見梭形密度增高影，CT 值為60Hu(圖1A、1B)。以顱腦外傷(不除外硬膜外血腫)收入院。住院后給予吸氧、改善循環及營養神經等對癥治療。化驗檢查：血小板計數為177×109/L，血白蛋白為33.94 g/L，血鈉為143.90 mmol/L，血鉀為4.21 mmol/L。腎功檢查：尿素為7.89 mmol/L，肌酐為108.84 mmol/L。凝血常規檢查：凝血酶原時間為10.6S，活化部分凝血酶原時間為27.4S，纖維蛋白原定量為2.99 g/L?？紤]患者的臨床表現無明顯頭痛癥狀，于入院后第2天行頭顱MRI檢查，MRI圖像顯示：雙側橫竇流空信號消失，其內見等短T1等T2信號影，FLAIR像稍呈高信號(圖2A及2B)。根據頭顱MRI檢查結果，診斷為：雙側枕部橫竇血栓。給予改善循環及營養神經等對癥治療，于住院治療第5天，頭暈癥狀明顯改善，好轉出院。外傷后第26天隨訪：患者神清語明，無頭暈，一般狀態佳，神經功能未見缺損。外傷后第26天復查頭顱CT：雙側枕部橫竇處未見異常(圖1C、1D)。外傷第26天復查頭顱MRI：既往病變處未見異常信號(圖2C、2D)。外傷后第26天頭顱MRV檢查顯示：上矢狀竇、大腦大靜脈、橫竇、竇匯、直竇、乙狀竇顯影清晰，走行如常，未見明顯充盈缺損影；下矢狀竇顯示不清；左側橫竇，乙狀竇較對側略細(圖3)。隨訪的影像學檢查結果證實患者雙側枕部橫竇血栓消失。

A:外傷后第4天顯示左枕部高密度影；B：外傷后第4天顯示右枕部高密度影；C、D：外傷后第26天CT未見異常。箭頭指向病變部位

圖1頭顱CT影像

2 討論

顱內靜脈系統血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST)是以顱內靜脈回流受阻、常伴腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約占0.5%-1%[1]。其死亡率占該病的8%，治療上以抗凝治療為主[2]。文獻表明：顱內靜脈竇血栓形成的病因往往不是單獨一個因素造成的，而是多種因素共同作用的結果[3]。

本病例患者有明確外傷史；雙側枕部顱板下可見梭形密度增高影，CT值為60 Hu(血液溢出血管后CT值為50-80 Hu[4])且暴力直接作用部位與頭顱CT病變處吻合。診斷疑是“硬膜外血腫”。但患者的臨床癥狀與硬膜外血腫不甚相符，經進一步頭顱MRI檢查后明確診斷為“橫竇血栓”。本病例患者化驗檢查顯示其凝血功能正常且離子內環境穩定，我們考慮患者的血栓形成的病因可能主要是外傷所致。本病例如果單純依賴頭顱CT圖像及病灶的CT值，易誤診為外硬膜外血腫。

A1：外傷第6天左側枕部等T2信號影；A2：外傷第6天右側枕部等T2信號影；B1：外傷第6天左側枕部T1-daik fluid序列稍高信號影；B2：外傷第6天左側枕部T1-daik fluid序列稍高信號影；C1、C2、D1及D2：外傷第26天頭MRI未見異常信號影。箭頭指向病變部位

圖2頭顱MRI影像

頭顱MRV的矢狀位(A)、橫斷面(B)及冠狀位(C)

顱內靜脈系統血栓形成的臨床表現多樣，缺乏特異性，倘若未及時有效治療，可產生嚴重后果，甚至危及生命，因此早期明確診斷、及時正確治療，對病人的預后有十分重要的意義[5]。此外，患者頭暈癥狀于外傷后第9天明顯改善，考慮橫竇血栓可能完全再通或部分再通，外傷后第26天頭顱MRV證實：患者橫竇已經完全再通，且患者橫竇類型是以右側橫竇為優勢非對稱橫竇。有研究表明這種解剖類型的橫竇約占人群的26.8%[6]。有研究表明顱內靜脈系統血栓的再通時間大多發生在3個月左右，近一半病例獲得完全再通平均需6個月[7]。本病例患者橫竇血栓再通時間明顯提前，可能與及時診治有關。是否這種解剖類型的橫竇有利于血栓形成還有待進一步研究。

綜上所述，頭顱MRI及MRV對于類似硬膜外血腫的橫竇血栓有明確臨床診斷的意義。早發現、早診斷及早治療可能有利于橫竇血栓的預后。