血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比值聯(lián)合檢測(cè)在肝硬化細(xì)菌性腹水診治中的意義

陳良云,朱躍紅,衣展華,丁 鍔,姚克飛,周 婧,陳俊飛,祝衛(wèi)東

(常熟市第二人民醫(yī)院 感染科，江蘇 常熟215500)

我國(guó)約有3億人患有肝病，肝硬化的發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)[1]。腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%，5年病死率約44%-85%[2,3]。SBP是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，在肝硬化等終末期肝病患者中發(fā)生率可達(dá)40%-70%[4]。SBP可使肝硬化患者病情進(jìn)一步惡化，是終末期肝病患者死亡的主要原因。既往研究顯示，SBP的30 d死亡率高達(dá)24.1%[5]。Kim SU等研究發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP僅占28.5%[6]。BA或稱中性粒細(xì)胞不增高單株細(xì)菌性腹水(MNB)，曾被認(rèn)為大多無癥狀，無需治療，但亦早有研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)量的細(xì)菌性腹水患者是有癥狀的，且其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腹水檢查指標(biāo)及住院病死率等均與SBP及腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水(CNNA)相似[7]。SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中腹水多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)要求≥250×106/L，但BA患者腹水PMN計(jì)數(shù)未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，僅臨床癥狀與體征能為診斷提供部分依據(jù)，而確診的唯一手段則是耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低的腹水培養(yǎng)，導(dǎo)致BA難以早期確診及得以抗感染治療。目前，歐洲肝病協(xié)會(huì)及我國(guó)相關(guān)指南均明確提出，對(duì)于BA這類有感染征象的細(xì)菌性腹水，需積極采取與SBP同樣的治療方法[4,8]。有關(guān)PCT及CRP診斷SBP的研究很多，但針對(duì)BA的報(bào)道較少見，更鮮見將PCT、CRP和N%三者聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用于BA診治的研究報(bào)道。本研究將探討PCT、CRP和N%對(duì)BA的診治意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

回顧性收集2015年4月至2018年6月在常熟市第二人民醫(yī)院感染科住院的肝硬化腹水患者的病例資料。肝硬化的診斷基于影像學(xué)證據(jù)及臨床綜合判斷，腹水由腹腔穿刺證實(shí)。常規(guī)SBP的診斷需滿足腹水PMN計(jì)數(shù)≥250×106/L，且排除腹腔繼發(fā)感染。細(xì)菌性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②腹水PMN計(jì)數(shù)<250×106/L；③無明顯腹腔內(nèi)感染灶。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。將納入的對(duì)象分為BA組與常規(guī)SBP組，另設(shè)立同期單純性肝硬化腹水患者(非SBP組)為對(duì)照。非SBP組需同時(shí)滿足：①腹水PMN計(jì)數(shù)<0.25×109/L且腹水培養(yǎng)陰性；②住院期間未發(fā)現(xiàn)任何感染；③經(jīng)非抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)出院。所有入選患者腹水標(biāo)本采集前2周內(nèi)均未曾使用抗生素。

1.2 資料采集

采集的臨床資料包括患者性別、年齡、血液檢查(PCT、CRP、N%)和腹水檢查(PMN計(jì)數(shù)、腹水培養(yǎng))。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目均由常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)。血PCT檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏全自動(dòng)生化免疫分析儀，COBAS 8000)，對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室推薦正常參考值為0-0.5 ng/mL。血CRP濃度的測(cè)定采用散射比濁法(深圳普門特定蛋白分析儀，PA 990)，對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室推薦正常參考值為0-8 mg/L。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)定采用激光散射加阻抗法(全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀，邁瑞B(yǎng)C-5380)，N%為計(jì)算值，正常參考值為50%-70%。床邊嚴(yán)格無菌操作抽取腹水10 ml并立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)，標(biāo)本放入Bact/ALERT 3D培養(yǎng)儀培養(yǎng)，陽(yáng)性標(biāo)本常規(guī)方法接種、培養(yǎng)，采用VITEK 2-compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)性檢驗(yàn)(Shapiro-Wilk檢驗(yàn))的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行三組間差異比較,兩兩比較采用LSD法；不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的資料則采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；先對(duì)PCT、CRP和N%進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，求出預(yù)測(cè)概率P，然后對(duì)P畫ROC曲線來評(píng)價(jià)PCT、CRP和N%對(duì)BA的診斷價(jià)值；α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較

共收集BA組35例、常規(guī)SBP組42例和非感染性腹水組53例。3組患者在年齡、性別構(gòu)成比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組患者腹水PMN 計(jì)數(shù)，血清PCT、CRP 和N%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，BA組患者血清PCT、CRP和N%均高于非SBP 組(P<0.05)；BA組和常規(guī)SBP組CRP水平分別為44.626±29.988 mg/L、34.817±24.975 mg/L，BA組略高于常規(guī)SBP組，兩組之間比較P=0.045，均明顯高于非SBP組(P<0.05)；BA組患者腹水PMN 計(jì)數(shù)與非SBP 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而低于常規(guī)SBP組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者生化指標(biāo)比較

2.2 BA組與常規(guī)SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)比較

BA組患者革蘭陽(yáng)性菌感染比例多于常規(guī)SBP組患者，革蘭陰性菌感染比例少于常規(guī)SBP組患者(P<0.05)，見表2。

表2 BA組與常規(guī)SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)比較

注：BA為細(xì)菌性腹水；SBP為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。與常規(guī)SBP組相比，aP<0.05。b常規(guī)SBP組共42例，其中腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性28例。

2.3 CRP、PCT、N%診斷BA價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示PCT 診斷BA的AUC 為0.859，敏感度74.3%，特異度71.7%，約登指數(shù)0.46，最佳截?cái)嘀禐?.65 ng/ml;CRP診斷BA的AUC為0.931，敏感度80.0%，特異度88.7%，約登指數(shù)0.687，最佳截?cái)嘀禐?0.55 mg/L；N%診斷BA的AUC 為0.916，敏感度79.2%，特異度91.6%，約登指數(shù)0.706，最佳截?cái)嘀禐?2.95%。使用以上截?cái)嘀挡⒙?lián)對(duì)BA進(jìn)行診斷，AUC 為0.998，敏感度97.1%，特異度70.1%，約登指數(shù)0.652。見表3。

3 討論

由于肝臟Kupffer細(xì)胞吞噬能力下降等引起宿主防御功能低下等因素導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入腹腔，肝硬化腹水患者易形成腹水感染[9]。細(xì)菌可通過門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入血循環(huán)在腹水中迅速繁殖；也可因腸道的菌群紊亂、腸黏膜的通透性增加、腸道細(xì)菌的移位形成透壁性感染；還可以經(jīng)帶菌的淋巴液經(jīng)肝門淋巴叢漏入腹腔，造成腹腔感染。廣譜抗生素的應(yīng)用、各種侵襲診療操作均增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。腹水感染早期臨床診斷、早期病原學(xué)診斷及早期經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療仍是當(dāng)前臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)[10]。根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室特征早期預(yù)警和識(shí)別腹水感染病原種類并及時(shí)治療，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。與SBP研究數(shù)據(jù)相比，BA的數(shù)據(jù)較少。以前的研究表明，許多BA患者確實(shí)有癥狀，并且是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的變體[7]。Campillo等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，有感染征象的BA占所有SBP的比例高達(dá)62.9%。然而，由于缺乏適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)集和系統(tǒng)分析，BA和SBP之間的差異是不確定的和有爭(zhēng)議的。而由于腹水培養(yǎng)仍是確診BA的唯一手段，其耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率低的特點(diǎn)更加嚴(yán)重影響B(tài)A的早期診治。

表3 CRP、PCT、N%診斷BA能力比較

PCT、CRP、N%是臨床常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)，檢測(cè)方法快速、簡(jiǎn)便，有助于細(xì)菌感染性疾病的篩查或診斷。PCT為無激素活性降鈣素的前體蛋白，生理狀態(tài)下，主要由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，正常機(jī)體含量極低，但在細(xì)菌感染時(shí)，人體內(nèi)許多器官和組織，如肝臟、肺、腎臟、腎上腺均能產(chǎn)生[12]，致其明顯升高；而在非細(xì)菌感染時(shí)不升高或僅輕微升高[13]。CRP主要在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)機(jī)體受到急性炎性反應(yīng)、感染或損傷刺激時(shí)，其血液濃度可迅速升高，而感染發(fā)生后,其含量快速降低,可在1周內(nèi)恢復(fù)到正常狀態(tài),而感染病毒后CRP 升高不明顯,為早期鑒別感染疾病的類型提供重要依據(jù)。入院時(shí)CRP有助于肝硬化患者的感染診斷。由于肝病的嚴(yán)重程度似乎影響CRP值，低CRP水平可能表明感染，臨床懷疑是必要的，以避免延誤診斷和啟動(dòng)抗生素治療[14]。N%是臨床最常用的炎性反應(yīng)指標(biāo)，檢測(cè)方法快速、簡(jiǎn)便、易得。劉淼等[15]研究顯示合并SBP 組血清PCT、CRP水平明顯高于非SBP 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉娟等[16]研究表明SBP組PCT血清平均濃度及異常率高于肝硬化非SBP組，CRP在乙型肝炎病毒感染者組、肝硬化非SBP組及SBP組血清水平及異常率依次升高。Wang H等[17]報(bào)道PCT、CRP診斷肝硬化腹水感染的AUC值分別為0.852、0.669。對(duì)于BA的相關(guān)研究中，朱龍川等[18]研究顯示PCT、CRP對(duì)BA的最佳診斷界值依次為0.43 ng/mL、12.76 mg/L，PCT、CRP診斷BA的AUC值依次為0.725、0.848，BA組與常規(guī)SBP組PCT、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均明顯高于非SBP組。彭伯堅(jiān)等[19]在一文中亦證實(shí)BA組患者PCT、CRP高于非SBP組。張娟等[20]研究顯示血常規(guī)N%診斷常規(guī)SBP、BA的最佳界值分別為:68.45%、62.65%;AUC值依次為:0.878、0.756。Connert等[21]在分析PCT在肝硬化患者中的水平問題上時(shí)提到，血清內(nèi)毒素被認(rèn)為是誘導(dǎo)降鈣素原產(chǎn)生的主要物質(zhì)，血清內(nèi)毒素在肝硬化患者中，即使是無感染狀態(tài)下，在門靜脈和體循環(huán)中都能發(fā)現(xiàn)高濃度的內(nèi)毒素，認(rèn)為肝硬化并發(fā)感染時(shí)PCT水平應(yīng)當(dāng)高于無肝硬化患者，其最終研究結(jié)果證實(shí)了他的觀點(diǎn)，根據(jù)ROC曲線，把診斷肝硬化并發(fā)細(xì)菌感染的診斷臨界值分別設(shè)定為0.615 ng/ml，高于平常我們?cè)O(shè)定的0.5 ng/ml。本研究中BA組和常規(guī)SBP組血清PCT、CRP、N%且均明顯高于非SBP組(P<0.05)，PCT、CRP和N%診斷BA的最佳截?cái)嘀捣謩e為0.65 ng/mL、10.55 mg/L和72.95%，與前結(jié)論一致。

引起肝硬化患者腹腔感染的病原體大部分是革蘭陰性菌[22]。許建華等[23]研究亦表明，常規(guī)SBP的病原菌以革蘭陰性菌為主，占61.5%。張鞠玲等[24]對(duì)肝硬化合并SBP患者感染革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌病原學(xué)感染特征和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行比對(duì)分析表明，SBP的病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌為主。而BA與常規(guī)SBP病原菌的差異性將直接影響臨床抗菌藥物的選擇。朱龍川等[25]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)SBP病原菌構(gòu)成中革蘭陰性菌占比高達(dá)74.8%，但BA病原菌構(gòu)成卻以革蘭陽(yáng)性菌為主(56%)。本研究中BA組患者革蘭陽(yáng)性菌感染比例多于常規(guī)SBP組患者，革蘭陰性菌感染比例少于常規(guī)SBP組患者。彭伯堅(jiān)等[19]對(duì)病原菌的分析結(jié)果顯示，與常規(guī)SBP患者相比，BA組革蘭陽(yáng)性菌感染比例顯著升高，而革蘭陰性菌的比例則較前者少，與本文一致。分析原因是由于細(xì)菌易位是SBP患者的重要致病機(jī)制，而易位的腸道寄生菌又以大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主。而NASBP 組患者病原菌來源尚無定論，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，肝硬化腹水感染具有局部隱匿性感染的特殊性和復(fù)雜性。通過對(duì)BA組、常規(guī)SBP組合非SBP組患者的分析，本研究發(fā)現(xiàn)PCT、CRP和N%對(duì)BA和常規(guī)SBP患者具有一定的診斷價(jià)值。但由于本研究為回顧性分析，且樣本量較小，結(jié)論尚需要更多臨床研究加以驗(yàn)證。