二維超聲評分法聯合超聲造影在甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的應用價值

詹 燕，徐立彥

(甘孜藏族自治州人民醫院 1.超聲科；2.呼吸內科,四川 甘孜626000)

甲狀腺結節是指甲狀腺內部異常增生形成的腫塊，是臨床常見、多發的一種甲狀腺疾病，其發病率高達60%以上，40歲以上女性為高發人群，90%以上為良性，僅約5%左右出現惡化[1]。甲狀腺結節分為良性、惡性結節，良性結節包括亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等，惡性結節包括髓樣癌、濾泡癌、乳頭狀癌等，結節的性質鑒別直接關系到臨床的治療方法，因此，甲狀腺結節良惡性的診斷具有重要的臨床價值[2]。目前，鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的手段較多，如二維超聲(two-dimensional ultrasound，2DUS)、基因檢測、核磁共振、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、穿刺活檢等，2DUS因其無創、操作簡便、廉價等優勢而備受青睞，CEUS是在2DUS的基礎上的一種輔助性檢查手段，可通過病灶區與參考區的造影劑回聲差別來提高診斷甲狀腺良惡性結節的準確率[3]。本研究回顧性分析我院擬行甲狀腺結節切除術的195例患者(223個結節)的臨床資料，旨在探討2DUS評分法聯合CEUS鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月-2017年10月我院195例擬行甲狀腺結節切除術患者(223個結節)的臨床資料，納入標準：①符合良性、惡性甲狀腺結節的診斷標準[4]；②年齡22-78歲；③術前均行2DUS和CEUS檢查；④具有術后病理結果；⑤臨床資料完整者。排除標準：①術前未行2DUS或CEUS檢查者；②哺乳期或妊娠期婦女；③對造影劑過敏者；④非手術切除甲狀腺結節患者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥病理結果不明確或缺失者；⑦血液系統疾病者；⑧嚴重重要臟器功能障礙者；⑨臨床資料不全者。其中男性57例，女性138例；平均年齡(47.31±5.63)歲；結節直徑2-38(11.29±2.64)mm；結節單發167例；多發28例；左側98個，右側119個，峽部6個。

1.2 方法

采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，2DUS選用線陣探頭，頻率6-13MHz；CEUS選用線陣探頭，頻率3-9 MHz。

1.2.12DUS檢查方法

患者取仰臥位，頸部取過伸位，充分暴露頸部，以甲狀腺結節中部為中心，行全方位、多切面掃描，觀察病灶位置、直徑、邊界是否清晰、形態是否規則、是否有回聲、回聲是否均勻、內部有無鈣化、縱橫比等情況。

1.2.2CEUS檢查方法

采集2DUS和彩色多普勒圖像后，儀器選擇造影模式，機械指數(MI)0.05-0.06，結節≤10 mm時選擇雙幅對比模式，結節>10 mm時選擇單幅造影模式；經左肘靜脈團注稀釋過超聲造影劑(聲諾維，0.9%生理鹽水稀釋至5 ml)，每次抽取1.2 ml左右，團注后立即用5 ml生理鹽水沖洗。探頭置于結節最大切面處保持不動，連續采集圖像時間>2 min，增強模式時主要觀察病灶區與周圍正常參考區增強強度的差異，重點觀察時相為病灶區開始增強至達峰值強度，所有數據保存至存儲設備中。

1.3 圖像分析

2DUS評分法：對結節的2DUS圖像特征進行賦值，邊界清晰為0分，邊界模糊為1分；形態規則為0分，形態不規則為1分；結節內部等回聲或部分無回聲為0分，結節內部實性低回聲為1分；無鈣化為0分，有鈣化為1分；縱橫比≤1為0分，>1為1分；內部無血供為0分，內部有血供為1分[5]。

CEUS評分法：①增強邊界：結節增強時邊界與周圍甲狀腺組織分界分為清晰(0分)和不清晰(1分)；②增強均勻度：結節增強達峰值時內部造影劑灌注的均勻程度可分為均勻增強(0分)和不均勻增強(1分)；③增強強度和增強模式：若病灶區增強高于參考區為高增強，若低于參考區為低增強，若與參考區無異則為等增強，若病灶區內部始終未見造影劑進入為無增強，高增強和等增強為0分，低增強為1分；④增強時間：造影劑進入結節與周圍甲狀腺組織的時間差，分為早增強、完增強、同步增強，早增強和同步增強為0分，晚增強為1分[6]。

圖像分析均由2名經驗豐富的影像學醫師完成，按照上述甲狀腺良惡性結節2DUS評分法和CEUS評分法進行評分；探討聯合檢查在甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的價值，聯合診斷時，2DUS或CEUS檢查其中之一診斷為惡性腫塊即判定為惡性腫塊。

1.4 數據分析

數據分析采用SPSS19.0統計軟件，以病理診斷結果為金標準，準確率=良、惡性結節診斷正確個數/總個數×100%，靈敏度=惡性結節診斷正確個數/總惡性結節個數×100%，特異度=良性結節診斷正確個數/總良性結節個數×100%，計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

病理檢查結果顯示，195例患者共發現223個甲狀腺結節，其中良性結節149個，惡性結節74個。見表1。

表1 病理檢查結果

2.2 甲狀腺良惡性結節2DUS評分與病理結果對照

3分為2DUS評分法診斷甲狀腺結節良惡性的臨界值，<3分為良性，≥3分為惡性，與病理檢查結果比較，2DUS評分法診斷甲狀腺結節良惡性的準確率為81.17%(181/223)、靈敏度為90.54%(67/74)、特異度為76.51%(114/149)。見圖1，表2。

表2 甲狀腺良惡性結節2DUS評分與病理結果對照

2.3 甲狀腺良惡性結節CEUS診斷與病理結果對照

甲狀腺良性、惡性結節CEUS圖像特征比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。CEUS評分診斷甲狀腺結節良惡性的準確率為84.30%(188/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為80.54%(120/149)。見圖1，表3、4。

表3 甲狀腺良惡性結節CEUS診斷與病理結果對照

表4 甲狀腺良惡性結節CEUS評分與病理結果對照

2.4 2DUS評分法聯合CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結節與病理結果對照

聯合診斷評分以5分為臨界值，<5分為良性(145例)，≥5分為惡性(78例)，與病理檢查結果比較，聯合診斷準確率為92.83%(207/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為93.29%(139/149)。見表5。

表5 2DUS評分法聯合CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結節與病理結果對照

3 討論

甲狀腺結節性疾病種類較多，總體上分為良性和惡性兩類，隨著影像學檢查手段的發展，甲狀腺結節的檢出率也逐年上升，如何準確鑒別其性質是國內外醫學界共同關注的問題[7]。2DUS是甲狀腺結節首選的診斷方法，在早年結節良惡性鑒別中發揮關鍵性作用，但檢查結果受醫師經驗、主觀因素等影響，若惡性腫塊合并多發結節性甲狀腺腫或甲狀腺炎時，則會增加診斷的難度，因而2DUS檢查具有一定的局限性[8]。CEUS是近年來影像學技術中發展最快的一項檢查方法，采用較低的機械指數和發射頻率，在幾乎不破壞造影劑微泡的前提下，可通過觀察病灶區與參考區微循環灌注狀態，實時顯示造影強化過程，已廣泛應用于臟器疾病的鑒別診斷[9]。本研究回顧性分析我院擬行甲狀腺結節切除術的195例患者(223個結節)的臨床資料，發現2DUS評分法聯合CEUS可明顯提高甲狀腺結節良惡性的診斷效能。

注：圖①、②為結節性甲狀腺腫2DUS圖像，圖①顯示不均勻回聲，圖②結節周邊可見血流信號；圖③為結節性甲狀腺腫CEUS圖像，顯示邊界清晰、形態規則，呈不均勻、低強化；圖④、⑤為甲狀腺乳頭狀癌2DUS圖像，圖④顯示不均勻實性結節、伴有鈣化，圖⑤結節內可見動脈血流；圖⑥為甲狀腺乳頭狀癌CEUS圖像顯示邊界不清晰、形態不規則，呈不均勻、等強化。

圖1甲狀腺良惡性結節2DUS、CEUS圖像

2DUS不僅能觀察到甲狀腺結節的數量、位置、大小，還能判斷結節的囊實性及其與周圍組織的關系，通過這些物理征象可為甲狀腺結節良惡性的鑒別和診斷提供依據[10]。過往研究表明，甲狀腺惡性結節多形態不規則、邊界不清晰、呈實質性低回聲、內部血流豐富、有微小鈣化、縱橫比>1，而甲狀腺良性結節典型的2DUS表現為形態規則、邊界清晰、內部回聲均勻、結節周圍環狀血流、無鈣化或粗大鈣化、縱橫比≤1，但良、惡性結節的征象常常存在部分重疊，增加診斷的難度，影響診斷的準確率[11]。本研究采用2DUS評分法，對結節的2DUS圖像特征進行賦值，惡性征象為1分，良性征象為0分，總2DUS評分3分為2DUS評分法診斷甲狀腺結節良惡性的臨界值，<3分為良性，≥3分為惡性，與病理檢查結果比較，2DUS評分法診斷甲狀腺結節良惡性的準確率為81.17%(181/223)、靈敏度為90.54%(67/74)、特異度為76.51%(114/149)。

本研究結果顯示，甲狀腺良性、惡性結節CEUS圖像特征比較，差異存在統計學意義，增強模式下，甲狀腺惡性結節多表現為邊界不清晰、增強不均勻、呈低增強、增強時間為早增強或同步增強，而良性結節多表現為邊界清晰、增強均勻、高增強或等增強、增強時間為晚增強，通過觀察病灶實時造影強化過程可有助于結節性質的級別，彌補2DUS無法反映結節內部血流狀況的不足[12]。CEUS評分診斷甲狀腺結節良惡性的準確率為84.30%(188/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為80.54%(120/149)。另外，本研究通過2DUS評分法聯合CEUS評分進行甲狀腺良惡性結節聯合診斷，聯合診斷評分以5分為臨界值，結果顯示，<5分為良性(145例)，≥5分為惡性(78例)，與病理檢查結果比較，聯合診斷準確率為92.83%(207/223)、靈敏度為91.89%(68/74)、特異度為93.29%(139/149)，其診斷效能顯著高于單一2DUS、CEUS檢查，說明沒有任何一種2DUS、CEUS征象是甲狀腺良性或惡性結節所特有的，在臨床中，應結合各項資料進行綜合判斷，2DUS為基礎的甲狀腺結節檢查方法，聯合CEUS更有助于甲狀腺結節的定性分析，提高診斷準確率、靈敏度和特異度[13]。

綜上所述，2DUS是CEUS檢查的基礎，CEUS是甲狀腺結節定性分析的新手段，2DUS評分法聯合CEUS可明顯提高甲狀腺結節良惡性的診斷效能，聯合評分5分可作為診斷甲狀腺結節良惡性的臨界值。