來自基層醫改一線的觀察

李松　陳聰

2018年3月15日，鄉村醫生在向66歲的重慶市云陽縣龍角鎮泉水村村民沈傳杰（右）宣傳介紹醫療保障政策（王全超/攝）

重慶榮昌區吳家鎮的唐樹芳最近生病，在鎮中心衛生院住院治療。通過遠程影像平臺。她“足不出鎮”就能接受區級醫療專家會診。構建區域醫聯體。提高基層診療水平，正是重慶醫改著力推進的一環。

近年來，承載著破解“看病難、看病貴”民生期望的醫改，在各地積極推進，一項項“保基本、強基層、建機制”的改革“藥方”被開出來。基層群眾獲得感明顯增強。

基層要強：醫療資源要“下沉”

醫改要突破，關鍵是基層要“強”。“近年來，我國一方面不斷強化基層醫療投入，另一方面，通過醫聯體、遠程醫療、家庭醫生簽約服務等機制，增強基層醫療能力。”國家衛健委體改司監察專員姚建紅介紹，目前，全國八成以上居民在15分鐘內能到達最近的醫療點，35.6萬個家庭醫生團隊作為健康“守門人”，常年走村串戶服務群眾。

基層醫療能力提升，越來越多患者留在基層就診。其中，重慶彭水縣讓基層醫療機構“抱團取暖”，增強服務能力，門急診、住院患者留在鄉鎮就醫比例連續多年超過72%。

在彭水縣潤溪鄉中心衛生院采訪時，本刊記者正好遇到貧困戶侯坤福在醫院做手術。“選擇在鄉鎮衛生院看病。就是因為相信這里的醫療技術、設備并不比縣醫院差，同樣能把病治好。”侯坤福說。

基層“強”了，患者還能直接“減負”。“過去不少患者跑到外地就醫，住宿、交通等也是看病花銷的‘間接成本。”山西運城市鹽湖區區長李哲說。這幾年，區里搭建起“區鄉一體、城鄉聯動”的基層醫療服務體系，落實分級診療，讓老百姓在家門口也能看好病。緩解了醫療負擔。

醫院要活：讓醫院、醫生育獲得感

在一段時間里，由于運行機制未理順，一些醫療機構為逐利，出現大處方、大檢查等過度診療行為，既加重了患者負擔，也埋下了醫患關系的隱患。

醫改持續發力，一項重點任務，就是建立公立醫院運行新機制。讓醫院運行更規范，發展更有活力。“在重慶。237家公立醫院在取消藥品加成、告別‘以藥養醫的同時，又合理提高醫療服務價格，使醫務人員技術付出、勞動投入有回報，提高他們參與改革的積極性。”重慶市衛健委副主任周林告訴本刊記者。

要讓醫院更具發展活力，這是一盤大棋，需要穩扎穩打，步步為營。

記者在重慶市第六人民醫院普外科采訪時，醫務人員介紹，類似調升像常規膽囊切除手術這樣具有一定技術難度的手術服務價格，就體現了對醫務人員勞務價值的尊重。

要讓醫院更具發展活力。這是一盤大棋，需要穩扎穩打，步步為營。這離不開薪酬制度改革。在山西運城市鹽湖區，對公立醫療機構建立科學評價考核體系，突出公益性，考核結果與醫療集團薪酬總量、院長年薪雙掛鉤，薪酬績效向基層傾斜。

這需要人事體制調整。在重慶忠縣。依托縣域醫共體建設，實現“醫通、財通、人通”，全縣醫療編制拉通調劑使用，讓業務整合更順暢、人員流動更合理。

短板要補：守住貧困群眾的“醫療底線”

因病致貧、因病返貧是扶貧攻堅的“硬骨頭”;農村醫療基礎相對薄弱，一些貧困患者看病難仍然突出……在攻堅貧困的關鍵時期，如何補上貧困群眾享受便捷醫療的短板，也是醫改關注的重點課題。

短板如何“補”？整合各類資源，從醫療保障體系中“挖潛”是一條路。

新一輪扶貧攻堅以來，河南省焦作市因病致貧發生率降低近四成，這背后是基本醫保、大病保險、困難群眾大病補充保險“三重醫保”與民政救助、慈善救助、醫療保險托底救助“三重救助”共同發力的結果。

翻開焦作市一名文姓貧困戶的住院報賬單一看，相關報銷政策一目了然：住院醫療費用3.3萬元。經醫保、托底救助報銷后，個人支出0.25萬元，個人實際醫療負擔比例為7.6%，就醫負擔大為減輕。

“不少農村患病貧困群眾年齡都偏大，為此，市里把防病戰線推進到農民家門口，做好慢病管控：推進家庭醫生簽約服務，免費為60歲以上貧困人口體檢，為糖尿病等人群提供健康管理服務……”焦作市政協副主席陳湘介紹。

便捷醫療服務舉措及時跟進，做好配套也必不可少。重慶云陽縣衛計委健康扶貧辦主任趙昌國說。縣里醫療機構已實現基本醫保、民政救助等系統互聯互通，信息查詢可“一鍵點擊”，可以“先診療、后付費”，出院時“一站式結算”，不用來回跑。