548份靜脈用藥集中調配中心常見不合理用藥醫囑分析

陸敏 張桂芬 謝丹 鄒音 陳蕊歡

[摘要]目的 了解常熟市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）不合理用藥醫囑情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 收集我院2016年1月～2017年12月靜脈用藥集中調配中心審方藥師干預的不合理用藥醫囑記錄，對不合理用藥情況進行回顧性統計分析。結果 2016年1月～2017年12月PIVAS分別調配113.77萬份和99.91萬份醫囑，不合理用藥醫囑分別為301份（0.0265%）和247份（0.0247%）。不合理用藥醫囑以普外科、腫瘤科和急診內科居多。不合理用藥類型主要為溶媒種類選擇不當（38.89%）、溶媒量使用不當（41.41%）和超劑量使用（7.91%）。消化系統用藥不合理用藥醫囑最多（17.34%），其次是維生素營養類藥（12.77%）。結論 藥師利用PIVAS平臺審核醫囑，可減少和避免不合理用藥的發生，提高藥物治療的有效性和安全性，充分體現了藥師的價值。

[關鍵詞]靜脈用藥集中調配中心；不合理用藥；醫囑；用藥分析

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（b）-0147-05

[Abstract] Objective To investigate the intervention on irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） of Changshu NO.1 People′s Hospital （hereinafter referred to as "our hospital"）， so as to provide reference for the rational drug use in clinic. Methods The irrational medical orders intervened by the prescription pharmacists of PIVAS were collected in our hospital from January 2016 to December 2017 and irrational drug use was retrospectively analyzed. Results From January 2016 to December 2017， the 1 137 700 and 999 100 medical orders in PIVAS each were configured. The irrational medical orders were 301 （0.0265%） and 247 （0.0247%）. In the department of general surgery， the oncology department and the emergency internal medicine， the number of irrational medical orders was more. The main types of irrational drug use were improper selection of solvent types （38.89%）， improper use of solvent （41.41%） and overdose use （7.91%）. Irrational medical orders in the digestive system were the most， followed by vitamin nutrients （12.77%）. Conclusion Pharmacists′ examination of medical orders in PIVAS can reduce and avoid the occurrence of irrational drug use， improve the effectiveness and safety of medical treatement. This can fully reflect the value of the pharmacists.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services； Irrational drug use； Medical orders； Aanalysis of drug use

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環境下，經過藥師適宜性的處方審核，在潔凈環境下嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養、細胞毒藥物和抗菌藥物等靜脈用藥的混合調配，為臨床醫療提供的優質服務。常熟市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）的PIVAS于2009年10月開始運行，采用以藥學人員為主、護理人員為輔的管理模式，藥師負責藥品管理、處方審核、排藥和核對等，護士負責加藥混合調配等。目前PIVAS每天配置成品輸液2900多袋，其工作質量直接關系到患者的生命安全和醫療效果。藥師對病區醫囑的審核，可加強與臨床醫護人員的溝通，及時糾正不合理用藥，提高藥物治療的有效性和安全性。本研究對我院PIVAS登記的常見不合理用藥醫囑進行統計分析，為臨床合理用藥提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年1月～2017年12月PIVAS審方藥師干預的不合理用藥醫囑記錄。抗腫瘤化療藥包括長期和臨時醫囑，其余藥品均為住院長期醫囑，臨時醫囑除外。

1.2方法

回顧性統計分析不合理用藥情況。不合理用藥審方判斷依據：藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）[1]、《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》[2]和《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》[3]等。

1.3觀察指標

觀察不合理用藥類型及構成比、不合理用藥涉用藥品分類及其構成比等。不合理用藥醫囑比例=（不合理用藥醫囑份數/PIVAS調配醫囑份數）×100%；下降率=（2017年～2016年）數據/2016年數據×100%的絕對值。

2結果

2.1不合理用藥醫囑總體情況

2016年1月～2017年12月我院PIVAS調配的醫囑總數、不合理用藥醫囑數及其占全部醫囑的比例均呈下降趨勢（表1）。

2.2不合理用藥醫囑各病區分布

普外科、腫瘤科和急診內科的不合理用藥醫囑列前3位，兒科較少，皮膚風濕免疫科無不合理用藥醫囑記錄（表2）。

2.3不合理用藥醫囑類型及構成比

溶媒選擇不當和溶媒量使用不當占不合理用藥醫囑主導地位，超劑量、配伍不當和頻次不當占有一定份額（表3）。

2.4不合理用藥醫囑涉及藥品分類統計

不合理用藥醫囑主要涉及11大類藥品，消化系統用藥、維生素、礦物質及營養類、抗菌藥物和抗腫瘤藥涉及的不合理用藥醫囑較多（表4）。

3討論

3.1不合理用藥醫囑數總體情況

2017年與2016年比較，我院PIVAS醫囑總數、不合理用藥醫囑及其占總醫囑數的比例均呈下降之勢，其占比高于同類地區[4]。2015年初我院開始陸續引入美國醫療機構聯合委員會國際部（Joint Commission International，JCI）的醫院評審標準，于2017年1月順利通過JCI醫院國際認證。JCI的核心理念是患者安全與持續質量改進[5]，藥物管理和使用是JCI認證標準的核心內容之一。我院PIVAS依據JCI標準，建立和完善相應的制度和流程，鼓勵質量持續改進，對藥品管理與使用、高危藥品管理與配置、調配差錯處理、醫囑審核、員工教育與培訓更加重視，保障了患者用藥安全。JCI標準及其認證過程促進了PIVAS藥學服務質量的提高，并有利于提高醫院整體醫療安全[6]。本研究結果提示，在JCI標準下，不合理用藥醫囑大幅下降，成效顯著。

3.2不合理用藥

3.2.1溶媒種類選擇不當 不適宜的溶媒可能會使藥物發生理化變化，增加藥物不穩定性，使之減效、失效或毒性增強，藥物不良反應發生率增加[7]。常用溶媒有0.9%氯化鈉注射液（0.9%NS）和5%葡萄糖注射液（5%GS）。

醫囑一：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：地塞米松為糖皮質激素類藥，主要用于過敏性、自身免疫性疾病和嚴重感染等。該藥具有儲鈉排鉀作用，可致水鈉潴留，如用0.9%NS作溶媒，有加重地塞米松在人體內水鈉潴留作用。有報道指出，糖皮質激素在應用過程中患者會出現四肢無力、皮膚過敏、低血鉀和心率不穩等非特異性癥狀[8]。為防止或減少藥品不良反應產生，建議嚴格按藥品說明書使用，5%GS作溶媒為宜。

醫囑二：注射用鹽酸吡柔比星20 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：注射用鹽酸吡柔比星說明書中規定“將本品加入5%GS或注射用水10 ml溶解（可靜脈、動脈、膀胱注射），以免pH原因影響效價或混濁”。注射用吡柔比星難溶于0.9%NS，會產生沉淀，故應選用5%GS作為溶劑[9-10]。

醫囑三：多烯磷脂酰膽堿注射液697.5 mg+葡萄糖氯化鈉注射液500 ml（靜脈滴注，qd）。分析：該藥說明書規定“嚴禁用含電解質的溶液（生理氯化鈉、林格氏液等）稀釋，只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如5%、10%GS和5%木糖醇溶液）”。多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量的不飽和脂肪酸（如亞油酸和油酸），加入電解質可破壞乳化膜，增加乳劑的不穩定性[11]。多烯磷脂酰膽堿用0.9%NS稀釋會產生白色渾濁，與多種藥物存在配伍禁忌[12]。故應認真閱讀說明書，嚴格按規定溶媒稀釋使用。

藥師與臨床醫師溝通說明原因后，讓其按照正常的溶媒選擇修改醫囑才予以配制。

3.2.2溶媒量使用不合理 藥物稀釋時，溶媒量的多少將直接影響藥物的濃度和溶解度，過多過少都會影響藥效，甚至增加藥品不良反應發生率。溶媒量過多會使藥物濃度降低致藥效降低，或使輸注時間延長增加不穩定性；溶媒量過少，使藥物不能完全溶解而發生渾濁，或藥物濃度過大對人體產生刺激及增加毒副作用。

醫囑一：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，st）。分析：說明書要求將本品需用量用0.9%NS稀釋，濃度應≤0.25 mg/ml，靜脈滴注時間≥30 min。此醫囑中，依托泊苷的濃度為0.4 mg/ml，與臨床醫師溝通后，更改為0.1 g加入0.9%NS 400 ml。

醫囑二：阿奇霉素注射液0.5 g+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。分析：說明書要求將本品加入到250 ml或500 ml的0.9%NS或5%GS中，使最終阿奇霉素的濃度為1.0～2.0 mg/ml，靜脈滴注。所有接受阿奇霉素濃度>2.0 mg/ml的志愿者均出現注射局部反應，其不良反應發生率與藥物濃度過高有關[13]，故靜滴時藥液濃度不能太高。

醫囑三：注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）。分析：說明書要求臨用前用10 ml專用溶劑注入到凍干粉小瓶內，溶解后加至100 ml的0.9%NS中靜脈滴注。奧美拉唑鈉含有亞磺酰基苯并咪唑結構，其水溶性差、理化性質不穩定，且易受pH值、重金屬離子、氧化劑等多種因素影響，出現變色、渾濁、甚至產生沉淀，特別在酸性條件下，奧美拉唑化學結構發生變化，出現聚合和變色現象，pH值<7.0時，其溶解度也明顯下降，長時間滴注有可能引起理化性質變化[14]。奧美拉唑用過多液體稀釋后，pH降低，增加了藥物的不穩定性[15]。故為確保藥品穩定性和療效，須嚴格依照說明書要求選擇溶媒種類和體積，在規定時間內滴注完畢。

3.3配伍不合理

在臨床治療中，多種藥物聯用較為普遍，藥物間配伍不合理既影響治療作用，又會引起嚴重的藥品不良反應。

醫囑一：注射用紅花黃色素150 mg+10%氯化鉀注射液5 ml+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）。《中藥注射劑臨床使用基本原則》[16]中規定：中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。該藥說明書示：本品不得與其他藥物混合滴注。故視為配伍不合理。

醫囑二：小牛血清去蛋白注射液1.0 g+門冬氨酸鉀鎂注射液10 ml+5%GS 250 ml（靜脈滴注，qd）。小牛血清去蛋白注射液說明書要求本品不宜與其他藥物混合輸注。該藥含有多種游離氨基酸和肽，成分多種，與其他藥物配伍后可能產生相互作用而致不良反應發生率增加及不溶性微粒增多。藥品不良反應信息通報（第50期）《警惕門冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴重過敏反應》[17]中指出：使用門冬氨酸鉀鎂注射劑時盡量單獨用藥。故視為配伍不合理，要求醫師修改為單獨輸注。

醫囑三：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 ml+注射用維生素C 2.0 g（靜脈滴注，qd）。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液說明書要求不應與含磷酸根離子或碳酸根離子的制劑配伍使用。而注射用維生素C的輔料中含有無水碳酸鈉，故不宜配伍。

3.4給藥劑量不合理

藥物劑量多少與藥效強弱有關，劑量過大致毒性作用增強。因此，合適的劑量非常重要。

醫囑一：牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3支+0.9%NS 250 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說明書示：1支/次，1～2次/d。

醫囑二：注射用氨溴索300 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說明書示：成人及12歲以上兒童，2～3次/d，15 mg/次，嚴重病例可增至30 mg/次，慢速靜脈注射。雖支持氨溴索大劑量超說明書劑量使用的有效性和安全性[18-19]，但應進一步分析其超劑量使用的影響因素，評價其合理性，以減輕患者經濟負擔[20]。

醫囑三：注射用三磷酸胞苷二鈉80 mg+0.9%NS 500 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說明書要求40 mg三磷酸胞苷二鈉加入0.9%NS或5%GS 500 ml中緩慢靜滴。該醫囑為超濃度使用，濃度過大或滴速過快易致胸悶、低血壓等嚴重不良反應，因此應嚴格按說明書用法及用量使用。

3.5給藥頻次不合理

給藥頻次是指某段時間內用藥的次數，給藥頻次對于維持穩定的有效血藥濃度甚為重要，如不按規定間隔時間給藥，可使血藥濃度波動較大，濃度過高發生中毒，濃度過低則無效。如抗菌藥物的血藥濃度在有效與無效濃度之間波動，可致細菌產生耐藥性。按照藥代動力學原理，半衰期是確定大多數藥物給藥頻次的重要依據，但還需根據具體藥物、患者身體狀況和年齡等，適當調整給藥間隔時間，以保持相對穩定的有效治療濃度。

醫囑一：注射用頭孢曲松鈉1.0 g+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）。雖然注射用頭孢曲松鈉屬于時間依賴性抗菌藥物，應多次給藥，但其半衰期長達8 h，通常劑量1～2 g，每24 h給藥1次。

醫囑二：注射用香菇多糖1 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）。該藥說明書要求1瓶/次（1 mg），2次/周。王培紅[21]報道指出，免疫增強劑香菇多糖存在類似的不合理用藥。

3.6其他

重復用藥。例1：注射用蘭索拉唑30 mg+注射用泮托拉唑鈉80 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）。兩藥均為質子泵抑制劑，合用無必要。例2：托烷司瓊注射液5 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，qd）和昂丹司瓊注射液8 mg+0.9%NS 100 ml（靜脈滴注，bid）同時使用。兩藥均為止嘔藥，可視為重復用藥。尚有醫囑錄入不當等錯誤。

綜上所述，近2年來，在JCI標準下，我院合理用藥水平不斷提高，不合理用藥醫囑大幅下降。PIVAS的建立為藥師和臨床醫護人員構建了良好的溝通橋梁，藥師可利用所學的專業知識，在藥品混合配置前審核醫囑，對不合理用藥醫囑及時干預，有效減少用藥錯誤，提高了臨床用藥的安全性和有效性。

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