醫療失效模式和效果分析在重癥監護病房運行管理中的應用

李偉榮　王賓　劉力戈

[摘要] 目的 優化醫院重癥監護病房運行管理，提高其運行效率與質量。 方法 運用醫療失效模式與效應分析（HFMEA）對重癥監護病房的運行管理進行分析，了解運行失效發生的過程及原因，并制定相應的改進措施。 結果 改進方案實施后，重癥監護病房床位使用率適度降低（t=13.05，P<0.01），從87.84%降至73.70%，維持在更加合理的水平；患者在ICU的治療時長的中位數從4 d降至3 d（S=65152.5，P<0.01）；應急床天數構成比從65.75%提高至98.36%，差異有統計學意義（χ2=357.55，P<0.01）。 結論 應用HFMEA可以有效優化重癥監護病房的運行效率與質量。

[關鍵詞] 醫療失效模式與效應分析；風險控制；重癥監護病房；質量管理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）26-0135-04

Application of medical failure mode and effect analysis in operation management of intensive care unit

LI Weirong WANG Bin LIU Lige

Medical Department， Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

[Abstract] Objective To optimize the operation and management of hospital intensive care unit and improve its operational efficiency and quality. Methods Medical failure mode and effect analysis（HFMEA） was used to analyze the operation and management of intensive care unit， to understand the process and causes of operational failure， and to develop corresponding improvement measures. Results After the implementation of the improvement program， the bed occupancy rate of the intensive care unit was moderately reduced（t=13.05， P<0.01）， from 87.84% to 73.70%， which was maintained at a more reasonable level. The median duration of treatment in the ICU fell from 4 days to 3 days（S=65152.5， P<0.01）. The number of emergency bed days increased from 65.75% to 98.36%， and the difference was statistically significant（χ2=357.55， P<0.01）. Conclusion The application of HFMEA can effectively optimize the operational efficiency and quality of the intensive care unit.

[Key words] Medical failure mode and effect analysis；Risk control；Intensive care unit；Quality management

自1999年美國醫學研究所發布“人非圣賢，孰能無過”[1]的報告以來，患者安全受到到世人矚目。重癥監護病房作為醫院負責急危重癥患者救治和延續性生命支持、集中監護和救治危重患者的醫療病區，轉科患者常有意識不清、多臟器損傷、留置管道及并發癥多等情況，重癥監護病房與普通病房之間的轉運流程是醫院醫療質量管理的重點環節。在總結醫院年度醫療質量會內容中發現多起事件與重癥監護病房與普通病房之間的轉運流程相關，因此亟需對重癥監護病房與普通病房的轉運過程進行風險管理。

本研究針對重癥監護病房的運行這一高風險流程，運用醫療失效模式與效應分析（health care failure mode and effect analysis，HFMEA），以患者為中心，以流程為線索，降低醫療風險，確保患者安全，促進醫療質量持續改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

HFMEA相關工作表來源于美國退伍軍人局（department of veterans affairs，DVA）及國家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）[2]。

重癥監護病房運行數據來自醫院信息系統。

1.2 方法

失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一種前瞻性評估系統流程的方法，HFMEA來自失效模式與效應分析，由美國退伍軍人局（department of veterans affairs，DVA）及國家病人安全中心（national certer of patient safety，NCPS）共同開發出的前瞻性危機分析系統[2]，用于患者安全相關流程的評價分析。越來越多的研究證實HFMEA能夠有效的進行醫療服務流程的風險管理，如手術安全、用藥安全及患者轉運等[3-6]。HFMEA執行的步驟為：

1.2.1 確認主題 選擇高風險流程或薄弱環節、發生頻繁的醫療安全（不良）事件，高風險流程具有以下特性：高復雜性（步驟多）、未標準化、作業時間間隔太長或太短以及高度依賴人員的判斷或決定。本研究以重癥監護病房的運行管理作為主題。

1.2.2 組成團隊 團隊人員必須包含與要探討的議題密切相關的人員，最好不超過10人，其中包括最了解該流程或議題的員工、具有不同的知識背景、具有決策權或被授權的人、欲執行改變的關鍵人物以及相關部門的代表。該小組團隊成員由醫務處處長、重癥醫學科主任、具有豐富經驗的醫師（包括重癥醫學科及臨床醫師）、護士及職能部門工作人員等9人組成，團隊中包含管理、臨床、統計等多專業的人員。

1.2.3 繪制流程 小組成員共同討論，將患者轉運流程圖及子流程逐一列出，并進行編號（表1）。

1.2.4 風險評定 小組成員對整個流程進行分析，分析各個子流程失效的幾率及嚴重程度，進行危害分析，根據嚴重度與發生頻率進行危險矩陣分析（表2），其中嚴重度分類包括輕級、中級、嚴重、極嚴重4個等級，評分為1～4分；發生頻率為罕見、不常、偶爾、經常4個等級，評分為1～4分；危險矩陣得分為嚴重度乘以發生頻率，分為1～16分。危機指數高于8分者，進行決策樹分析（圖1）。最終針對重癥監護病房沒有空床、患者病情危重、患者轉運途中出現生命危險、急診入院患者無對應轉入科室及患者原科室無空床等潛在失效原因擬定行動計劃（表1）。

1.2.5 擬定行動計劃 針對重癥監護病房沒有空床、患者病情危重、患者轉運途中出現生命危險、急診入院患者無對應轉入科室及患者原科室無空床等潛在失效原因擬定行動計劃。

（1）梳理政策流程 梳理修訂醫院相關規章制度，明確職能部門管理協調作用，患者轉入轉出的標準以及未執行管理規定時相應的獎罰。梳理重癥醫學科病人轉入轉出流程，細化重點環節，包括對需要轉入重癥醫學科進行治療的患者按照“患者病情危重”、“患者術后危險”兩種情況處理，明確各個環節中的崗位職責及執行人員，對重癥醫學科需轉出的患者按照治療方式與來源指定轉出接受科室，明確醫院質量會有決定符合重癥醫學科轉出標準的患者的轉出科室的最終決策權等。（2）科學增加開放床位 對重癥監護病房床位使用情況進行分析，發現重癥監護病房超過三分之一的時間床位使用率超過100%，一定程度上影響危重癥患者及時轉入ICU進行相應的救治，因此將重癥監護病房開放床位由原有的18張增加至20張。（3）個性化考核ICU績效 醫院設有綜合目標管理，對科室進行績效考核，包括科室床位使用、費用管理、抗生素管理、平均住院日以及病例組合指數（CMI）等指標，考慮重癥醫學科作為平臺科室的特點，科室收治病種并非由科室自身決定，對科室的考核指標進行個性化管理，平均住院日以及CMI等指標僅作為監測指標不做考核。（4）建立多學科協作模式 重癥醫學科收治的患者往往是患有多種疾病，通過建立多學科診療團隊，加強重癥醫學科與兄弟學科的合作，與臨床專科之間建立有效合作與溝通，提升ICU救治效率，使患者盡快達到生命體征平穩的狀態，轉入專科進行相應的專科治療，確保重癥醫學科床位的有效使用，合理利用醫療資源，保障患者安全。

1.3 觀察指標

觀察指標包括床位使用率（%），ICU治療時長中位數（d）以及應急床天數構成。

1.4 統計學方法

采用SAS9.2統計學軟件，計量資料采用t檢驗，ICU治療時長中位數采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.01。

2 結果

通過針對性的行動計劃，將重癥醫學科的開放床位增加至20張。床位使用率適度降低（t=13.05，P<0.01），從87.84%降至73.70%，維持在更加合理的水平。患者在ICU的治療時長的中位數從4 d降至3 d，差異有統計學意義（符號秩S=65152.5，P<0.01）。《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》中建議重癥醫學科每天應至少保留1張空床以備應急使用，管理后應急床天數構成比從65.75%提高至98.36%，差異有統計學意義（χ2=357.55，P<0.01）。

3 討論

HFMEA與FMEA最大的不同在于風險評估方案，FMEA中采用風險優先指數（risk priority number，RPN）[7，8]進行，RPN為失效模式嚴重程度、發生頻度和失效檢驗難度3個因子得分的乘積。RPN中3個因子賦值的主觀性決定了失效模式的評估具有一定主觀性，尤其是失效檢驗難度[9]，從而影響RPN值的大小，最終將影響改進的措施和力度[10]。HFMEA由DVA和NCPS專門為醫療衛生行業設計，HFMEA用危害評分替代RPN，危害評分可直接從危害矩陣表中讀取[4]，并將傳統FMEA的可檢測性和關鍵性步驟組合成決策樹進行判別分析，簡化了傳統FMEA過程中危險分析步驟。與FMEA相比，HFMEA的做法簡化更易操作。

進行HFMEA風險管理，需要投入人力、物力和時間等，應關注高風險流程，高風險流程往往是高復雜性（步驟多）的流程、未標準化的流程、緊密相依的作業、作業時間間隔太緊或太松或者高度依賴人員的判斷或決定的流程。隨著目前分級診療的進一步推進，三級甲等醫院將面對更高的診療難度與風險，同時逐漸向“小門診大病房”的模式轉變[11]，醫院對重癥監護病房的需求也必將逐步增加。該院作為北京市重癥醫學質控中心，重癥醫學內部具有較完善的質量控制、風險管理體系，同時結合醫院行政總值班以及醫務處、醫患辦反饋的關于重癥監護病房的問題多是涉及多部門多科室的運行管理，因此本次研究選取重癥監護病房運行管理作為研究對象。為了保證項目的順利推進，在小組成員的選擇中包含了醫院行政科室及臨床科室主任，任何一項改進措施尤其是需要改變現有流程及政策時，領導的支持都至關重要；專業上涵蓋了管理、臨床、護理及統計各方面，醫院中任何一項流程往往都涉及醫療、護理及管理等各個方面的問題。不同于FMEA中采用RPN分值進行改進效果的評估，HFMEA是根據實際情況選定評估行動方案成效的指標，本研究中選取床位使用率、ICU治療時長及應急床天數構成比等客觀指標進行行動方案成效的評估。在進行整改方案的制定中，發現醫院的管理要求在規范臨床工作的同時，也會一定程度上影響臨床工作的積極性，例如部分績效指標的考核。因此不同于以往的研究更側重于醫療相關的措施[12，13]，本研究在分析臨床相關問題的同時，也關注需要多部門聯合解決的問題，尤其是職能部門在此過程中的協調管理作用，加強該過程中職能部門的執行力，增強職能部門協同管理作用[14，15]。采取管理措施后，重癥醫學科的床位使用率維持在更合理的水平，ICU經治時長縮短，基本保障每天都有應急床供應，保證了重癥監護病房的出入口順暢，確保有需要的重癥患者能夠及時轉入進行相關治療，為醫院醫療質量的持續改進提供了保障。

HFMEA通過前瞻性的分析，找出系統中的薄弱點，進行流程改善而非處罰個人，讓系統更強有力，更能容忍錯誤。通過HFMEA優化醫院重癥監護病房運行管理，分析流程中影響質量的因素，找出最關鍵的因素加以改進，提高其運行效率與質量，從而降低醫療風險，提高患者安全。

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（收稿日期：2018-05-06）