糖尿病視網膜病變的危險因素篩查和預防干預

王鸝

[摘要] 預防和控制糖尿病視網膜病變的關鍵在于做好篩查和早期防治工作。糖尿病病程、血糖控制不佳、高血壓、高血脂、缺乏體育運動、蛋白尿等為糖尿病視網膜病變的主要危險因素，應根據糖尿病類型以不同的方法進行相關項目的篩查，及時評估患者是否存在視網膜病變及其發生風險，從而采取控制血糖、控制血壓、控制血脂、合理飲食、適當體育鍛煉、根據病變性質選定治療方案等針對性疾病預防和干預措施，減少視網膜病變的發病率、致盲率和死亡率水平。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變；危險因素；篩查；預防；干預

[中圖分類號] R587.2；R774.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（b）-0181-02

視網膜病變是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，預后較差，為成人失明的首要原因，是眼科三大致盲眼病之一。根據視網膜是否出現新生血管，可將糖尿病視網膜病變分為非增殖性（NPDR）和增殖性（PDR）兩種不同的類型。此類患者早期出現微血管瘤和出血之臨床表現，隨著病情發展視網膜可見毛細血管無灌注、出血量增加、棉絮斑以及異常微血管等臨床表現。如果毛細血管持續無灌注，視網膜血管可產生閉塞和異常增殖之病理改變，可見視盤或視網膜新生血管。若仍未得到積極干預治療，新生血管破裂形成的疤痕組織可收縮牽拉視網膜脫離而致盲。篩查無癥狀糖尿病患者人群可及時評估是否存在視網膜病變及其發生風險，從而采取有效的疾病預防和干預措施，減少視網膜病變的發病率、致盲率和死亡率水平，現報道如下。

1 危險因素

糖尿病病程、血糖控制不佳、高血壓、高血脂、缺乏體育運動、蛋白尿等為糖尿病視網膜病變的主要危險因素。

1.1 糖尿病病程

糖尿病病史10年左右的患者中，糖尿病視網膜病變的發病率為50%以上；糖尿病發病10年后，60%的患者出現糖尿病視網膜病變；15年后高達80%；超過20年，發病率幾乎為100%。糖尿病病程8年者發生糖尿病視網膜病變的風險是糖尿病病程小于8年者的3倍。

1.2 血糖控制不佳

長期血糖控制不佳是糖尿病視網膜病變的危險因素，餐后高血糖和空腹血糖波動均是獨立危險因素。長期高血糖可損傷氧化酶、形成微血栓、白細胞郁積、活化細胞粘附分子和細胞因子，進而提高缺氧調節的生長因子表達，產生細胞因子，促使形成視網膜新生血管，破壞視網膜內屏障，并在糖尿病性視網膜病變發生和發展中起著關鍵作用[1]。

1.3 高血壓

高血壓是糖尿病視網膜病變的重要危險因素。2型糖尿病伴高血壓人群糖尿病視網膜病變風險是不伴有高血壓人群的2.47倍。

1.4 高脂血癥

總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高與視網膜硬性滲出發生相關。

1.5 其他因素

缺乏體育運動、蛋白尿等。

2 篩查

2.1 篩查時機

Meta分析表明1年和2年的篩查頻率研究結局差別不大，對低風險患者糖尿病視網膜病變篩查間隔超過1年是合理的[2]。Ⅰ型糖尿病患者眼底照片近30年隨訪分析結果表明，僅利用患者目前的視網膜病變狀態和糖化血紅蛋白水平評估增殖性糖尿病視網膜病變或具有臨床意義的黃斑水腫是可能的[3]。中國2型糖尿病防治指南[4]推薦無糖尿病視網膜病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/1～2年，輕度非增殖期視網膜病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/年，中度非增殖期病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/3～6月；重度非增殖期病變患者接受眼科篩查的頻次為1次/3月。糖尿病女性患者接受眼科篩查應在妊娠前或第一次產檢、妊娠初3月和產后1年內進行。合并黃斑水腫患者接受眼科篩查頻次為1次/3月。各種類型糖尿病患者接受眼科檢查的首次篩查時間及其頻次，見表1。

2.2 篩查項目

篩查項目包括糖尿病病程、血糖、血脂、血壓、BMI、腎病和用藥史等全身指標，視力、眼底檢查等眼部指標。眼底檢查的重點是判斷是否存在微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、異常微血管、串珠靜脈、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等異常改變。

2.3 篩查與診斷技術

視網膜病變的篩查和診斷主要靠臨床癥狀結合眼科檢查的結果。眼科一般檢查包括視力檢查、擴瞳后裂隙燈下三面鏡或前置鏡檢查、直接或間接檢眼鏡檢查等。應將眼底照相術作為糖尿病眼病的篩查手段，一旦確診為2型糖尿病應盡快行眼底檢查。2018年版ADA臨床實踐指南推薦視網膜照相為視網膜病變的重要篩查工具，同時還應做全面眼科檢查。

眼底檢查：一般在散瞳下完成，不適用于閉角型青光眼患者。該檢查可觀察較大范圍眼底是否出現異常，能及早發現早期眼底病變，初步判斷患者是否出現視網膜病變。

眼底照相檢查：其優點是能記錄眼病病變，便于專家診斷和病變隨訪比較。眼底照相包括散瞳和不散瞳等方法。通常采用散瞳眼底照相方法。非散瞳眼底照相目前僅用于糖尿病眼底病變的篩查。

眼底熒光血管造影檢查：該方法可動態觀察視網膜循環情況，特別是視網膜微循環出現的微血管瘤、出血、熒光滲漏點、無灌注區和新生血管等異常改變。眼底熒光血管造影是糖尿病視網膜病變診斷分期與激光治療的重要依據，造影過程一般需要10～15 min。

光學相干斷層掃描技術（OCT）：是一種新的光學診斷技術，在糖尿病性視網膜疾病，尤其是黃斑病變診斷中具有重要臨床價值[5]，可作為糖尿病黃斑水腫的常規檢查方法。

3 疾病預防與干預

3.1 預防措施

控制血糖是關鍵。血糖控制不佳，可逐漸加重糖尿病視網膜病變病情，視力水平逐漸降低。控制血糖在正常或接近正常范圍（空腹7.0 mmol/L以下，非空腹10.0 mmol/L以下），能穩定眼底病變。

控制血壓。糖尿病患者血壓長期控制不佳，如持續高壓可致視網膜發生異常病理變化，并促進病情的進一步發展。

控制血脂。糖尿病尤其是合并視網膜病變的患者多伴有高脂血癥并可加重其程度，后者又可加重糖尿病視網膜病變患者的病情。

合理飲食。通過合理飲食應做到控制體質量在正常范圍，限制鈉鹽的攝入水平，避免和降低高血壓和動脈硬化的發生機會。

適當體育鍛煉。適量適當強度的體育運動可改善心血管系統舒縮和其他系統的功能，發揮降體質量、降壓、降血脂和降糖作用。運動形式散步、打太極拳、輕度的肢體活動等為主，不得進行劇烈運動，以免造成眼底血管破裂，促使視網膜病變發生或加重其病變程度。

定期檢查。應根據糖尿病類型以不同的方法和規定時間、相應頻次進行相關項目的篩查，及時評估患者是否存在視網膜病變及其發生風險，早發現、早診斷、早治療糖尿病視網膜病變。

3.2 疾病干預

約有50%增殖前期糖尿病性視網膜病變患者在15個月內發展至增殖性糖尿病性視網膜病變，此期是激光光凝治療的有利時機，可選擇全視網膜光凝，防止新生血管生長。

對于高危增殖性糖尿病視網膜病變和部分嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變的患者，傳統的標準治療、全視網膜激光光凝治療可以降低致盲危險，促使病情好轉。激光治療的目標是控制糖尿病視網膜病變病情的進一步惡化，保護視網膜，避免和降低糖尿病視網膜病變所致其他并發癥的發生機會。激光光凝治療術通過降低視網膜缺血區范圍，抑制生長因子的產生；可改善視網膜血供而緩解缺氧狀態，即通過抑制視網膜外層血凝降低耗氧量和脈絡網供給視網膜內層氧水平。

玻璃體腔內注射術。玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子（VEGF）和曲安奈德等皮質激素適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫，后者也適用于威脅視力的糖尿病視網膜病變。

玻璃體切割術。該手術可調整糖尿病視網膜脫離血管血腫、條索拉伸問題，恢復透明光間質，有效復位網膜，快速恢復正常功能。糖尿病視網膜病變患者出現玻璃體出血（3個月以上不能自發吸收）及嚴重的增殖性病變可行該手術。

非諾貝特可降低糖尿病視網膜病變病情進一步發展，減少激光光凝術治療需求。糖尿病視網膜病變患者可服用阿司匹林，但該藥沒有治療視網膜病變的功能和效果，也不會增加視網膜出血風險。

隨著糖尿病患病率水平的逐步升高，如存在相關危險因素，合并視網膜病變的患者也成比例增加，而由此所致視力喪失者的絕對數量和致盲率呈現逐步提高趨勢，為成年人失明的首要原因。糖尿病視網膜病變不可逆的，但可治療。有眼并發癥患者的年醫療費是無并發癥患者的6.5倍，早期防治糖尿病視網膜病變可以降低致盲率。早期發現，及時治療，可控制50%患者的視網膜病變病情，關鍵在于做好篩查和早期防治工作。未合并眼病前的糖尿病患者要積極控制視網膜病變的危險因素，出現輕度眼底病的患者要嚴格尊醫囑定期檢查，進入危險期的患者要行激光治療，處于眼底出血期的患者要及時到醫院手術治療。

[參考文獻]

[1] 宋君，裴文萱.激光結合藥物治療糖尿病視網膜病變的療效觀察與護理[J].激光雜志，2016，37（5）：125-127.

[2] Taylor-Phillips S，Mistry H， Leslie R，et al. Extending the diabetic retinopathy screening interval beyond 1 year： systematic review[J].Br J Ophthalmol，2016，100（1）：105-114.

[3] Nathan DM， Bebu I，Hainsworth D，et al.Frequency of evidencebased screening for retinopathy in type 1 diabetes[J].N Engl J Med，2017，376（16）：1507-1516.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5] 馮小成.糖尿病視網膜病變患者黃斑病變的光學相干斷層掃描探討[J].中國醫藥指南，2015，13（13）：66.

（收稿日期：2018-06-17）