麻醉護士主導的鎮痛管理對分娩產婦的鎮痛效果

高平　湯園園　高曉增

[摘要] 目的 探討麻醉護士主導的鎮痛管理對分娩產婦的鎮痛效果。 方法 選擇2017年9～11月華北理工大學附屬醫院收治的臨產婦100例，按抽簽法隨機分為麻醉護理組和助產護理組，每組各50例。助產護理組分娩鎮痛時給予分娩產房護理常規，麻醉醫師按照預先設置實施鎮痛，無麻醉護士參與；麻醉護理組在此基礎上由麻醉護士進行圍生期鎮痛管理。比較兩組產婦產程疼痛情況、鎮痛滿意度及麻醉藥物不良反應發生率。 結果 麻醉護理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛評分明顯低于助產護理組（P < 0.05）；麻醉護理組鎮痛滿意度明顯高于助產護理組（P < 0.05）；用藥不良反應發生率明顯低于助產護理組（P < 0.05）。 結論 麻醉護士主導的鎮痛管理可降低產婦的分娩時疼痛程度，提高產婦對鎮痛管理的滿意度，確保了母嬰安全，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 麻醉護士；鎮痛管理；分娩鎮痛

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of anesthesia management led by anesthesia nurses on the analgesic effect of delivery women. Methods From September to November 2017， in the Affiliated Hospital of North China Polytechnic University， 100 parturients were selected and randomly divided into anaesthesia care group and midwifery care group by envelope method， with 50 cases in each group. The midwifery care group was given routine nursing delivery， the analgesia was carried according to predefined by the anesthetist， without anesthesia nurses participating. The anesthesia care group was given analgesia management during the perinatal period of the anesthesia nurses. The pain condition， satisfaction degree of analgesia and incidence of adverse drug reactions in two groups were compared. Results The pain scores of latent period， active period， near full dilatation of the uterine orifice and full dilatation of the uterine orifice in anesthesia care group were significantly lower than those in midwifery care group（P < 0.05）； the analgesia satisfaction in anesthesia care group was significantly higher than that in midwifery care group（P < 0.05）； the rate of adverse drug reaction occurrence in anesthesia care group was lower than that in midwifery care group（P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management led by anesthesia nurses can relieve the pain during childbirth， improve the satisfaction of the management of the pain， and ensure the safety of the mother and infants， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia nurse； Analgesia management； Labor analgesia

分娩疼痛是由子宮收縮、宮口擴張、先露部對會陰壓迫引起的劇烈疼痛，很多產婦由于懼怕這種疼痛而選擇剖宮產分娩[1]。分娩鎮痛是使用藥物及非藥物方法有效減輕或消除分娩疼痛，是一項對產婦、胎兒均安全有效的鎮痛措施[2]。由于孕婦對分娩鎮痛的認知程度、產科醫生、助產士的接受程度、麻醉科開展新業務的參與意識以及無痛的自然分娩與剖宮產手術的收益差額等因素的影響，我國的分娩鎮痛率與發達國家相比存在著較大差距[3]。麻醉護士掌握分娩鎮痛技術的操作、基本原理及常見合并癥的搶救措施，能進行詳盡的麻醉知識宣教，在分娩鎮痛疼痛管理方面有獨特的優勢[4]。查閱文獻既往有分娩鎮痛護理配合的研究，但未涉及麻醉護士對靜脈自控給藥分娩鎮痛的產程調試和鎮痛管理。華北理工大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）從2017年9月開始由麻醉護士對分娩鎮痛產婦圍生期實施鎮痛管理，取得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9～11月我院收治的初產婦100例。納入標準：單胎頭位；順產；依產婦意愿選擇靜脈鎮痛泵行鎮痛分娩；生命體征平穩。排除標準：合并心、肺、腦等重要臟器病變；合并嚴重的產科并發癥；麻醉禁忌證；有高血壓、糖尿病等內科病史。按照抽簽法隨機分為麻醉護理組和助產護理組，每組各50例。麻醉護理組：年齡21～33歲，平均（25.03±2.43）歲；孕齡37～41周，平均（39.03±1.02）周；文化程度：初中及以下6例，中專或高中18例，大專及以上26例。助產護理組：年齡21～35歲，平均（26.07±3.53）歲；孕齡37～40周，平均（38.61±1.82）周；文化程度：初中及以下5例，中專或高中17例，大專及以上28例。兩組無內科、外科及妊娠合并癥。兩組年齡、孕齡和文化程度一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 鎮痛泵和藥品

靜脈電子鎮痛泵（愛普科學儀器江蘇有限公司，產品編號：DDB-I-B型微電腦電動注藥泵）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mg/支，批號：6171003）。藥物濃度配比：1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮痛泵內，濃度10 μg/mL，自控量設4 mL，鎖定時間3 min，背景劑量8～10 mL/h，宮口開全后停泵藥[5]。麻醉護理組向產婦講解瑞芬太尼鎮痛泵的操作方法、注意事項。

1.3 分娩鎮痛方法

1.3.1 助產護理組

產婦宮口開大2～3 cm時，助產士開放靜脈輸液通道，麻醉師按照預先設置應用瑞芬太尼靜脈鎮痛泵行分娩鎮痛，1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮痛泵內，濃度10 μg/mL，背景劑量8～10 mL/h，宮口開全時停止用藥，助產士觀察產程進展情況。

1.3.2 麻醉護理組

在接受上述疼痛管理方案同時由麻醉護士從產婦入院后直到產婦送到愛嬰區為止全程予以分娩鎮痛健康宣教及鎮痛管理，具體如下：

1.3.2.1 麻醉護士在產前對產婦進行健康宣教 麻醉護士向產婦講解分娩的生理過程、宮縮引發的疼痛性質、使用瑞芬太尼靜脈鎮痛泵目的、優越性及出現并發癥的應對措施，為母兒提供安全保障，請產婦及家屬放心，使產婦對分娩鎮痛可能獲得的預期效果初步了解、享受到分娩鎮痛服務，以較舒適的狀態進入分娩過程。必要時通過榜樣的宣傳，請無痛分娩的產婦介紹成功經驗，以增強產婦無痛分娩的信心。

1.3.2.2 麻醉護士在產程中的鎮痛管理 麻醉護士檢查分娩鎮痛麻醉室的儀器設備、搶救用物、麻醉藥品是否齊全，保持環境整齊、舒適、安靜。對產婦潛伏期進行疼痛評分，待產婦進入第一產程宮口開大2～3 cm時，置產婦單人待產間，麻醉護士應當守護在產婦身邊，用輕緩、溫柔的語調告訴臨產婦所使用的麻醉藥物劑量非常小，經過胎盤吸收的量更是微乎其微，所以對胎兒無不良影響，來減輕產婦的焦慮、緊張情緒，使產婦放心。于產婦活躍期進行疼痛評分，同時可指導產婦緩慢深呼吸，并將產程進展情況隨時告知產婦。一方面使產婦相信分娩鎮痛可以明顯緩解產痛，而且經過良好的護理和她的努力配合一定能夠順利渡過整個分娩過程[6]；另一方面也要讓產婦明白分娩鎮痛不是無痛，并不是完全沒有痛感，并強調維持盆底肌肉的張力感在第二產程中的重要性[7]。應用瑞芬太尼靜脈鎮痛泵后，麻醉護士密切觀察產婦用藥后反應，既要避免過量對產婦身體健康引起傷害又要避免藥量不夠引起的不適，保證最佳的鎮痛效果，實時調節瑞芬太尼靜脈泵入速度[8]。嚴密觀察血壓、呼吸、宮縮及胎心情況及陰道出血量，如有呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，及時調整鎮痛藥的輸注速度或者暫停，給予面罩進行吸氧；如有呼吸抑制發生，應采取簡易呼吸器加壓給氧，同時暫停藥物輸注。于產婦宮口近全時進行疼痛評分，宮口開全進入第二產程時停止泵入麻醉藥物，以逐漸恢復孕婦對宮縮的感覺，防止第二產程延長。給予產婦精神上的鼓勵和安慰，并指導正確使用腹壓。于產婦宮口開全時進行疼痛評分，做好新生兒護理、窒息搶救的準備、正確進行新生兒Apgar評分。胎兒娩出后麻醉護士重新開啟鎮痛泵，追加藥量至會陰縫合完畢以減輕疼痛，告知產婦胎兒的情況，及時疏導和安慰產婦生產過后的興奮或沮喪的情緒，護理直至產后2 h，并把母嬰平安送回產后休養室，鼓勵產婦早日下床活動。

1.4 評價標準

1.4.1 鎮痛滿意度

產婦根據分娩過程中的實際情況評價對麻醉護士鎮痛管理的滿意度：分為5個等級：非常滿意、較滿意、一般、不滿意、非常不滿意[9]。

1.4.2 疼痛評分

對兩組產婦在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛程度應用視覺模擬評分（VAS）進行評估，基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[10]。

1.4.3 用藥不良反應

術中、術后產婦有無皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈、低血壓[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎值30%以上]、呼吸抑制（吸氧時血氧飽和度≤95%或呼吸頻率<10次/min）等藥物不良反應發生[11]。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 14.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛滿意度比較

麻醉護理組產婦鎮痛滿意度明顯高于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦不同時間點疼痛評分比較

麻醉護理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時疼痛評分明顯低于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦術中、術后不良反應發生情況比較

麻醉護理組術中、術后藥物不良反應發生情況低于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 麻醉護士實施分娩鎮痛管理的臨床現狀

美國麻醉師是24 h進駐產房，他們有更多的時間陪伴和監護分娩鎮痛產婦[12]。我國分娩鎮痛率與發達國家相比存在較大差距的影響因素如下：①孕產婦對分娩鎮痛的認知程度。②產科醫生、助產士對分娩鎮痛的接受程度。產科醫生及助產士認為鎮痛會影響產婦宮縮、產程、產力等。③目前國家對于公立醫院的定價自然分娩的收益遠遠低于剖宮產手術的收益，無痛的自然分娩僅增加幾百元左右，如果普及無痛分娩，相關科室在工作量成倍增加、醫療風險加大的情況下，人員收入反而會減少。④麻醉科開展新業務的參與意識。我國麻醉醫師人員編制是根據手術臺數量來配比，接觸產婦時間較短，對產婦分娩鎮痛管理存在有時間不足的隱患，所以我國大部分麻醉師對麻醉護士協助分娩鎮痛管理的模式是持支持態度的[13]。

3.2 麻醉護士對產婦分娩鎮痛管理最大限度地確保產婦和胎兒的生命安全。

瑞芬太尼靜脈自控給藥是近年來應用于臨床的分娩鎮痛新方式，具有操作簡便、起效快、鎮痛效果良好、清除快等優點，它的麻醉用藥量是剖宮產手術麻醉的1/10。為恐懼分娩疼痛的孕婦提供了安全、有效的分娩鎮痛方法，尤其適用于有椎管內鎮痛禁忌證或拒絕椎管內鎮痛的患者。但是心率減慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用過程中最常見的并發癥，這也是靜脈分娩鎮痛無法大范圍推廣的主要原因，常規的產科護理無法達到靜脈分娩鎮痛監護和管理的需要，存在嚴重的安全隱患。但是隨著熟悉藥物副作用和監護處理專業知識的麻醉護士的介入，分娩鎮痛過程中對產婦進行健康宣教、鎮痛管理和心理干預，使產婦了解分娩鎮痛是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加[14]、麻醉藥物劑量濃度遠低于剖宮產的麻醉劑量[15]，經由胎盤吸收的量更是微乎其微[16]。在分娩鎮痛并發癥管理方面，通過麻醉護士的細心觀察和處理，對藥物過量導致的產婦的呼吸、循環抑制和胎兒的宮內抑制能及時發現[17]，使產婦順利度過圍生期。

3.3 麻醉護士鎮痛管理對分娩鎮痛產婦的優勢

麻醉護士是專門從事麻醉學及其分支學科工作的護理人員，在分娩鎮痛管理中配合麻醉師對產婦進行健康宣教和鎮痛管理，給產婦提供安全有效的麻醉鎮痛。胡建芳等[18]通過加強麻醉科科學管理，改善麻醉科護理服務，無痛分娩產婦實施優質護理服務前后的護理質量、麻醉科護士綜合能力、產婦和醫生對麻醉科護士工作的滿意度等觀察指標較實施前均改善。秦香等[19]認為麻醉護士對分娩鎮痛初產婦和新生兒實施整體護理，能夠縮短分娩鎮痛初產婦產程，降低剖宮產率和產后出血發生率，并明顯緩解產婦疼痛，提高鎮痛滿意度。但兩篇文獻均未涉及麻醉護士鎮痛管理對瑞芬太尼靜脈自控給藥分娩鎮痛產婦的鎮痛效果分析，而且觀察指標也不相同。從本研究結果可以看出， 麻醉護理組產婦潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時的疼痛評分均低于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）；麻醉護理組對麻醉護士鎮痛管理的滿意度高于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）；麻醉護理組藥物不良反應發生率低于助產護理組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，麻醉護士對分娩鎮痛產婦圍生期實施健康宣教和鎮痛管理，為產婦提供了無痛或疼痛減輕且安全舒適的分娩過程，產婦積極配合醫生助產治療，同時降低了麻醉醫生工作量，完善了麻醉工作，保證了護理的完整性，提高了產婦對醫護人員的滿意度和信任度，有效促成新型和諧醫患關系的形成[20]，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-29 本文編輯：蘇 暢）