頸動脈支架置入術對不同年齡段的頸動脈狹窄患者血流動力學的影響

代鳴明　蘇慶杰　于航　龍發青　吳映曼　王德生　王布飛　高暢

[摘要] 目的 比較支架置入術（CAS）對不同年齡段頸動脈狹窄患者血流動力學的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月在海南醫學院第二附屬醫院神經內科住院接受CAS治療的50例患者的臨床資料，按年齡分為3組：中年組（< 60歲）20例，老年組（60～< 80歲）18例，高齡組（≥ 80歲）12例。采用彩色多普勒影像（CDFI）聯合經顱多普勒超聲（TCD）測量各組CAS治療前后頸動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數（RI）及患側大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數（PI）、腦血管反應性（CVR），將術前及術后1周指標進行對比，并比較不同年齡組手術前后血流動力學變化程度。 結果 頸動脈狹窄患者行CAS術后，原狹窄處內徑明顯增寬，PSV、RI較術前明顯降低（P < 0.05），患側MCA的PSV、PI較術前升高，CVR明顯改善（P < 0.05）。此外，中年組患者術后血流動力學改善最為明顯，與老年組、高齡組比較，差異有統計學意義（P < 0.05），中年與老年組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄都是有效的，但< 60歲組患者血流動力學改善明顯。

[關鍵詞] 頸動脈狹窄；頸內動脈支架置入術；年齡；血流動力學

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0058-04

[Abstract] Objective To compare the changes in cerebral hemodynamics after carotid artery stenting （CAS） at different ages. Methods A retrospective analysis of clinical date of 50 patients who had been received carotid artery stenting in the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from June 2015 to June 2017. The patients were divided into three groups according to the age： middle age-group（< 60 years old， n = 20）， older age-group （60-< 80 years old， n = 68）， and advanced age-group （≥ 80 years old， n = 12）. Color Doppler imaging （CDFI） combined with transcranial Doppler ultrasound （TCD） was used to measure the local diameter of the narrow place of posterior carotid artery （D）， the peak systolic velocity （PSV） of the narrow place， vascular resistance index （RI）， the systolic peak velocity of the middle cerebral artery （PSV） in the affected side， the vascular pulsation index （PI） and cerebrovascular reactivity （CVR） before and 1 week after CAS， and then all these data were compared before and after operation at different ages. Results After the carotid artery stenting， the diameter of the original stenosis was significantly increased， and the levels of PSV and RI were significantly decreased （P < 0.05）. The PSV and PI of the MCA in the affected side were higher than those before operation， and CVR was significantly improved （P < 0.05）. Among the three groups， there was the most significant improvement of cerebral hemodynamics in middle age-group（P < 0.05）. However， the changes in cerebral hemodynamics in older age-group was not significantly improved when compared with advanced age-group（P > 0.05）. Conclusion CAS is an effective treatment in carotid artery stenosis in all the patients. Furthermore， the patients whose age < 60 years old have the most significant improvement in cerebral hemodynamics.

[Key words] Carotid artery stenosis； Carotid Artery Stenting； Age； Cerebral hemodynamics

頸動脈粥樣硬化性狹窄是引起腦梗死的重要原因，其引起的腦梗死約占總數的20%，其發生機制包括斑塊脫落造成遠端腦動脈栓塞及腦血流動力學紊亂[1]。大量研究表明[2-3]，頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）因其創傷小、操作相對簡單，已作為頸動脈狹窄所致缺血性腦卒中二級預防的重要手段在臨床上得到廣泛應用；隨著年齡的增長，患者行CAS風險增大，往往認為獲益減少，接受CAS治療的意愿下降。對接受CAS治療的患者術前和術后頸動脈及顱內血流動力學的觀察，是臨床評估和隨訪CAS療效的關鍵。不同年齡段患者術后腦血流動力血改變是否相同，目前鮮見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年6月海南醫學院第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）神經內科收治的并行CAS治療的頸動脈狹窄患者50例。其中男32例，女18例；年齡47～85歲，平均（66.9±12.0）歲。年齡分組：中年組（< 60歲）20例，男14例，女6例；老年組（60～< 80歲）18例，男10例，女8例；高齡組（≥ 80歲）12例，男8例，女4例。臨床表現均為腦梗死。納入標準：①患者顳窗透過性好，利于經顱多普勒（TCD）監測；②所有患者均符合腦血管病臨床指南的診斷標準，均經過數字減影血管造影（DSA）確診，為一側頸內動脈單處重度狹窄（狹窄程度> 70%）或閉塞，其余各腦供血動脈狹窄程度≤ 50%，診斷標準參照“北美癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗法”（NASCET）標準，（1-B）/A×100計算血管狹窄率[4]；③至少有一項提示動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙或頸動脈斑塊等；④若有急性腦梗死需發病3周以上；⑤無腦血管造影及CAS禁忌證；⑥患者知情同意。排除標準：①腦出血病史；②非動脈粥樣硬化導致的頸動脈狹窄；②嚴重心、腎、肺、肝功能不全等疾病者及不能配合檢查者。所有患者均在CAS前l～2 d及CAS后1周行TCD及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署相關知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TCD檢查 TCD采用德力凱公司經顱彩色多普勒血管超聲診斷儀，采用2.0 MHz多普勒脈沖探頭常規檢測雙側大腦前動脈、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈、雙側椎動脈、基底動脈，記錄各動脈的血流速度，方向、頻譜形態、搏動指數等參數。并測量不同狀態下（支架術前、術后）雙側大腦中動脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（Vm）、舒張期峰流速（Vd）、搏動指數（pulsitility index，PI）。腦血管反應性（cerebral vascular reactivity，CVR）：采用屏氣指數（breath-holding index，BHI）評價，觀察屏氣時導致的高碳酸血癥對MCA平均血流速度（MVF）的影響。CVR<20%為CVR受損。BHI=（屏氣后MFV-原基礎MFV/基礎MFV）×100/屏氣時間。屏氣時間在本試驗限定為15～30 s。

1.2.2 CDFI檢查 CDFI采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀，采用4 MHz探頭進行檢查，檢查雙側頸總動脈、頸內動脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈，記錄頸動脈狹窄段局部管徑（diameter，D）、PSV和舒張末期容積（end diastolic velocity，EDV）、搏動指數（pulsatility index，PI）、阻力指數（resistant index，RI）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料的比較

三組患者性別、體重指數、血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組患者血流動力學變化的比較

三組患者術前患側MCA及ICA血流動力學指標比較，差異無統計學院意義（P > 0.05）。與術前比較，三組術后頸動脈狹窄處管徑增寬，PSV、RI降低，患側大腦中動脈PSV增快，PI增高，CVR改善，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；術后中年組患側MCV的PVS、PI、CVR及ICV的D、PSV、RI變化最明顯，與老年性、高齡組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；老年組與高齡組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2～3。結果提示CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄均能明顯改善血流動力，< 60歲患者短期改善更明顯。

3 討論

隨著我國中老年人口數量的逐年增加，腦血管病變的發生將越來越多。研究顯示[5-6]，我國缺血性腦血管病患者中顱腦外段的頸內動脈狹窄的發生率有逐年增高的趨勢，主要原因是動脈粥樣硬化。通過單純的藥物治療動脈粥樣硬化性狹窄所引起的腦梗死，患者復發率高，預后差，2年再發腦卒中率達24%，5年高達60%[7]。腦血流動力學損害是頸動脈狹窄患者發生腦梗死的一個重要的獨立危險因素[8-9]。及時行血管再通和血運重建手術、增加腦血流量來恢復血流動力學，是減少頸動脈狹窄患者發生腦梗死的關鍵。CAS已經逐漸發展成為治療頸動脈狹窄性疾病的一種主要方式。CAS術通過覆蓋潰瘍型斑塊以預防腦栓塞，通過重塑管腔、增加腦血流量來恢復血流動力學及CVR[10-11]。CVR是反映腦血流動力學狀態的一項重要指標，它可反映腦儲備功能。研究顯示[12-14]，CVR受損與腦梗死的發生密切相關，CVR受損或消失是腦梗死的獨立危險因素。頸動脈閉塞且側支循環差、CVR受損的患者，同側卒中的年發生風險為32.7%；而CVR正常且側支循環開放好的頸動脈閉塞患者，其風險為0[15]。本研究發現，CAS術后患者腦血流量、CVR較術前明顯恢復，血流動力學改善，腦儲備功能提高，獲益明顯，有利于改善患者預后。

CAS手術操作有一定難度，仍存在一定風險。圍術期可能出現過度灌注綜合征、心動過緩及低血壓及術后再狹窄等并發癥。CAS手術能夠通過擴張狹窄的頸動脈血管使血流速度在短時間內得到迅速提高，但僅從解剖學上判斷其效果是遠遠不夠的。CDFI和TCD聯合檢測，能有效評估患者腦血流動力學變化，有利于CAS術前的篩查及術后隨訪，現已廣泛應用于臨床[16-19]。年齡是限制手術的一個重要因素，隨著年齡的增長，各種基礎疾病增多，血管彈性下降，使患者手術安全性下降，選擇CAS手術者比例下降。有研究報道[20]，80歲以上老年人CAS較頸動脈內膜剝脫的卒中與死亡率的增加，使得在老年人的CAS術中存有顧慮，而且患者必須存活分別2年和5年以上，才能從血管重建術中獲益。也有研究報道[21-22]，血管內支架置入治療高齡基底動脈狹窄患者安全、有效。目前關于CAS在高齡患者中的治療效果報道較少。作為長壽之鄉的海南，平均壽命較長，且合并癥相對較少，故不少高齡患者有手術適應證。本研究中，高齡患者圍術期的監護良好，均安全有效地完成了CAS治療，且術后血流動力學恢復明顯，短期獲益明顯，長期獲益需進一步隨訪。本研究發現，CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄均能明顯改善血流動力；< 60歲患者短期改善更明顯，差異有統計學意義（P < 0.05），提示< 60歲患者可能短期獲益更大。因本研究僅比較術后1周的血流動力學的變化，遠期改變是否與此一致，有待進一步跟蹤研究。

綜上所述，本研究中的頸動脈支架置入術可明顯改善患者血流動力學，有助于臨床癥狀的恢復，< 60歲患者腦血流動力學改善更明顯，提示近期獲益明顯。遠期預后受多重因素影響，有待大量、多中心、大規模隨機對照研究的驗證，以為臨床工作提供指導。

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（收稿日期：2018-06-11 本文編輯：任 念）