國內PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中應用效果的系統評價

劉 晶，趙 鴿，孟 濤*，宋 光

（1.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

以問題為基礎的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）由Barrows教授首先提出，目前已成為國際醫學教育主流教學方法之一[1]。相對于傳統講授式教學方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，PBL教學方法通過設計并提出問題，促進學生主動思考，激發學習熱情和興趣。同時鼓勵學生積極提出新的問題，并通過小組討論對問題進行分析，使學生更加深入地思考，掌握問題背后所涉及的專業知識，掌握解決問題的能力，從而獲得更好的教學效果。以案例為基礎的教學方法（Case-Based Learning，CBL）起源于20世紀美國哈佛大學醫學院和法學院[2]，其主要教學方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學生進入某一種特定的事件場景之中，調動學生學習的興趣，激發學生的求知欲，再由教師對這個病例進行詳細剖析，逐一向外延伸知識，使得學生可以從鮮活的病例中掌握知識，對醫學生的臨床實踐能力培養非常實用[3]。相對于傳統講授式教學方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，CBL可提高學生分析、解決實際問題的能力[4]。然而這兩種單一的教學模式各有利弊，PBL教學方式引導效率不高，欠缺臨床指向性；而CBL是以臨床病例為主線的引導式教學，對學生的引導更有方向性和目的性。PBL和CBL教學相互結合可進行互補，有利于提高引導的效率，增強學生的學習效果[5]。到目前為止，PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的效果仍缺乏系統、全面、有效的評價。本研究旨在對PBL結合CBL教學法與LBL教學法在住院醫師規范化培訓中的應用效果差異進行Meta分析，為今后在住院醫師規范化培訓中PBL結合CBL教學法的推廣及應用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網、萬方和維普在線數據庫進行文獻檢索，檢索的文獻時效為建庫至2018年1月25日。檢索主題詞包括：“PBL”“problem-based learning”“problem based learning”“以問題為基礎”“以問題為中心”“基于問題”“CBL”“case-based”“case based”“以病例為基礎”“以病例為中心”“基于病例”“規范化培訓”和“規培”。同時采用手工檢索和文獻追溯法收集更多符合標準的文獻。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：所納入文獻的研究類型為隨機對照研究。（2）研究對象：所納入文獻的研究對象是規范化培訓醫生，PBL和CBL所講授課程為臨床醫學。（3）干預措施：實驗組為PBL結合CBL教學，對照組為單純LBL教學。（4）結局指標（包含之一即可）：出科考試（理論考試成績、操作考試成績和綜合成績）、問卷調查（總體滿意度的提高、激發學習興趣、基礎知識掌握能力的提高、自學能力的提高、團隊協作能力的提高、分析問題能力的提高、臨床思維能力的提高、文獻查閱能力的提高和實踐操作能力的提高）。（5）結局指標的表達方式：以計數資料或計量資料的方式表達，可以計算相對危險度（Relative Risk，RR） 或標準化均數差 （Standardized Mean Difference，SMD）。

排除標準：（1）非對照研究以及非完全隨機對照研究。（2）對照組非LBL教學或LBL教學與其他方式結合教學。（3）研究對象為護士或護理學專業人員。（4）資料不完整，無法計算RR和SMD，研究中數據相互矛盾。

1.3 資料及數據提取

由兩名研究員獨立對所檢索出的文獻進行篩選，他們使用數據庫檢索，將檢索結果導入Noteexpress軟件中，去除重復的文獻后，通過題目和摘要進行第一次篩選。篩選后的文獻下載全文后進行閱讀，按照事先制訂的納入與排除標準，排除無用文獻。最后使用之前繪制完畢的資料及數據提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發表時間、研究對象及例數）和結局指標（考試成績及問卷調查結果）。

1.4 文獻質量評價

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協作體系進行文獻質量和偏倚風險的評估[6]，包括隨機序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結果評估的盲法、結果數據完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風險或不清楚的風險，整個文獻將被判定為高風險文獻。

1.5 統計學分析

使用Stata 12.0進行Meta分析，使用I2對文獻的異質性進行評價。若不存在異質性或異質性較小，即I2<50%，P>0.1，我們將基于固定效應模型進行估計[7]，否則將基于隨機效應模型進行估計[8]。計量資料的結局指標采用SMD及其95%置信區間（Confidence Interval，CI）表示，計數資料的結局指標采用RR及其95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照文獻檢索策略粗檢出相關文獻428篇，排除重復文獻后剩余230篇，通過閱讀題目、摘要和全文排除214篇，最終納入16篇文獻/研究[9-24]。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 所納入研究的基本信息

納入的16個研究中，6個為2016年的研究，10個為2017年的研究。納入的16個研究中，授課科目包含臨床的各個學科。納入的16個研究中，共包含742個研究對象，其中實驗組包含370個研究對象，對照組包含372個研究對象，見表1。

表1 所納入研究的基本信息

2.3 納入研究的質量評價

所納入的16個研究均做到隨機分配，但均未采用盲法，所以均為高風險研究。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 理論考試成績及敏感性分析、發表偏倚 11篇文獻提及了理論考試成績，其中實驗組244人，對照組244人。11個研究間的同質性檢驗I2=88.0%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.13，95%CI=0.54～1.71，PBL 結合 CBL 教學法較 LBL教學法能提高規培生的理論考試成績，差異具有統計學意義（P<0.001），見圖2。采用逐一排除法對圖2所列文獻進行敏感性分析發現：刪除羅應斌等[15]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=0.92，95%CI=0.39～1.46，P<0.001）；刪除邢金燕等[24]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.29，95%CI=0.63～1.95，P<0.001），結果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.001，Egger’s檢驗 P<0.001，發現發表偏倚。

圖2 CBL與LBL教學對規培生理論考試成績影響的森林圖

2.4.2 操作考試成績及敏感性分析、發表偏倚 10篇文獻提及了操作考試成績，其中實驗組202人，對照組202人。10個研究間的同質性檢驗I2=90.1%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.65，95%CI=0.90～2.40，PBL 結合 CBL 教學法較 LBL 教學法能提高規培生的操作考試成績，差異具有統計學意義（P<0.001），見圖3。采用逐一排除法對圖3所列文獻進行敏感性分析發現：刪除張雷等[21]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.34，95%CI=0.66～2.02，P<0.001）；刪除孫禾等[14]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.87，95%CI=1.10～2.63，P<0.001），結果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗P=0.004，Egger’s檢驗 P=0.007，發現發表偏倚。

2.4.3 綜合考試成績及敏感性分析、發表偏倚 7篇文獻提及了綜合考試成績，其中實驗組169人，對照組171人。7個研究間的同質性檢驗I2=89.9%，P<0.001，故采用隨機效應模型分析。SMD=2.56，95%CI=1.64～3.48，PBL 結合 CBL 教學法較 LBL教學法能提高規培生的綜合考試成績，差異具有統計學意義（P<0.001），見圖4。采用逐一排除法對圖4所列文獻進行敏感性分析發現：刪除底煜等[11]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.98，95%CI=1.41～2.56，P<0.001）；刪除林飛寧等[16]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=2.91，95%CI=1.72～4.11，P<0.001），結果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗 P=0.035，Egger’s檢驗 P=0.002，發現發表偏倚。

圖3 CBL與LBL教學對規培生操作考試成績影響的森林圖

圖4 CBL與LBL教學對規培生綜合考試成績影響的森林圖

2.4.4 主觀指標評價 主觀指標包括總體滿意度的提高、激發學習興趣、基礎知識掌握能力的提高、自學能力的提高、團隊協作能力的提高、分析問題能力的提高、臨床思維能力的提高、文獻查閱能力的提高和實踐操作能力的提高，見表2。PBL結合CBL教學法能夠激發學習興趣（RR=1.84，95%CI=1.36～2.49），提高自學能力（RR=1.60，95%CI=1.36～1.88）、團隊協作能力（RR=2.15，95%CI=1.12～4.11）、分析問題能力（RR=1.54，95%CI=1.28～1.85）、臨床思維能力（RR=1.86，95%CI=1.02～3.39）、文獻查閱能力（RR=1.70，95%CI=1.05～2.75）和實踐操作能力（RR=2.22，95%CI=1.54～3.21），最終提高總體滿意度（RR=1.75，95%CI=1.28～2.40），與 LBL 教學法比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 主觀指標評價

3 討論

3.1 PBL以及CBL的特點及在國內醫學教育應用中的現狀

隨著近些年來醫學規范化培訓的大規模開展，LBL教學模式很難滿足住院醫師規范化培訓的要求，亟待新教學法的應用。PBL教學法是以問題為導向的教學方法，是以學生為中心的教育方式，成功應用在多個醫學學科教學中。CBL教學模式是根據我國實際情況，在高等醫學教學中提出的一種新型教學模式，CBL教學法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。PBL教學法的缺陷為：學生可能對基礎知識掌握得不夠扎實；加重學生學習負擔，使其產生抵觸心理；基礎課及專業基礎課可能不適用。CBL教學法的缺陷為：在教學方法、案例選擇、規范實施等方面尚無規范、系統的研究，實施效果差別較大，有時教學效果不太理想。針對上述PBL和CBL教學法可能出現的缺陷，有必要對PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的應用進行全面的、客觀的系統評價，我們的研究首次做到了這一點，為今后PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的推廣和應用提供了堅實的理論支持。

3.2 本Meta分析的優勢以及結果解釋

規范化培訓不但注重理論知識的掌握，同時也注重臨床技能的提高，故客觀評價指標中不但有理論考試成績，還有操作考試成績。本Meta分析發現，PBL結合CBL教學法較LBL教學法更能提高學生的理論考試、操作考試和綜合考試成績（P<0.001）。新式教學法教學效果的主觀評價指標有很多種，目前沒有統一的標準，本Meta分析所納入的研究中，引入幾種比較常用的指標進行主觀指標方面的評價。PBL和CBL兩種教學方式都強調自主學習過程，注重發揮學生的主觀能動性，培養學生終身學習的能力。本研究發現，PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中能明顯提高學生的綜合滿意度，同時還能提高住院醫師多方面的能力。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限：首先，本Meta分析統計的計量指標（理論考試、操作考試成績和綜合考試成績）均存在較大的異質性，說明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與PBL、CBL教學所采用的病例、知識點延展的范圍有關，這在一定程度上影響了本次Meta分析結果的可靠性。其次，本研究納入的研究受教學法的客觀限制，均未采用盲法。最后，由于入選文獻數量相對較少，存在發表偏倚。

雖然本研究對PBL結合CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的效果給予肯定，但是針對PBL結合CBL教學法如何在住院醫師規范化培訓中實施和細則的制訂，還有待進一步研究和探索。