加速康復護理應用于肺癌患者圍手術期的效果評價

張靜濤，朱曉紅

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）指為使患者加速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[1]。加速康復外科理念顯著改善了臨床外科治療模式，已應用于多種學科。肺癌作為常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈明顯上升趨勢，早期肺癌主要以手術治療為主。為了減少肺癌術后并發癥，促進患者早日康復，縮短患者住院時間，降低住院費用，我院胸外科在肺癌手術治療方面也嘗試采用加速康復外科理念，改善護理模式，取得了一定成效，現總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—12月我科收治的肺癌患者90例，隨機分成對照組（45列）和研究組（45例）。對照組中男25例，女20例；年齡范圍34~76歲；鱗癌23例，腺癌22例。研究組中男27例，女18例；年齡范圍38~76歲；鱗癌25例，腺癌20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組與對照組均未行化療，無腦轉移及骨轉移，未合并嚴重疾病。術前完善各項檢查，均在全麻下行胸腔鏡肺部分切除術。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規肺癌圍手術期護理。

1.2.2 研究組 采取加速康復護理模式，包括：（1）心理護理：為患者詳細講解加速康復護理的目的、方法，加強患者自信心，取得患者配合。（2）自入院當日起即給予患者加速康復相關健康教育，直至出院，并及時評價宣教效果，使患者熟練掌握并堅持進行呼吸功能鍛煉、有效咳嗽咳痰、肢體功能鍛煉等康復內容。（3）縮短術前禁食水時間，術前6小時禁食，2小時禁飲。（4）術前不常規灌腸，對于便秘患者術前一日可使用開塞露排便。（5）術后護理：繼續加強呼吸道管理；術后常規使用鎮痛泵止痛，改變常規按需給藥的鎮痛方式，采用超前鎮痛的方法，按時使用止痛藥；術后6小時麻醉清醒后即可進食，及時補充營養；術后回病房后即刻穿著抗血栓彈力襪預防深靜脈血栓形成；盡早下床活動；根據病情早期拔除引流管。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者術后首次下床時間、胸腔閉式引流管留置時間、術后3天內疼痛程度、術后住院時間、術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，兩組比較采用t檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組各個觀察指標的比較（±s）

表1 兩組各個觀察指標的比較（±s）

組別對照組研究組P例數45 45-術后首次下床時間（小時）術后3天內疼痛程度（分）胸腔閉式引流管留置時間（小時）術后住院時間（天）51.54±0.53 27.42±0.37 0.000 4.40±0.27 2.49±0.34 0.000 100.29±0.60 59.22±0.32 0.000 4.98±0.46 3.47±0.23 0.000術后并發癥發生率（%）22.4 13.3 0.000

3 討論

研究組患者術后首次下床時間、胸腔閉式引流管留置時間、術后3天內疼痛程度、術后住院時間、術后并發癥的發生率各項指標均優于對照組（P＜0.05），說明加速康復護理的效果優于常規護理。

3.1 加強心理護理，取得患者的配合是加速康復護理的前提

為了使患者更好地配合手術治療，減少焦慮、恐懼等不良情緒，降低手術后的應激反應，做好患者的心理護理是必不可少的?；颊呷朐寒斕熳龊萌朐航榻B，使患者熟悉病房環境，減少陌生感。積極與患者溝通，了解患者的心理狀態及需求。向患者及其家屬講解加速康復的目的和方法，鼓勵患者增強信心，緩解緊張情緒及心理壓力，積極配合治療。

3.2 加速康復外科理念中健康教育的目標是使患者掌握健康教育知識并遵照執行

術前健康教育是加速康復外科理念的重要內容，這不僅要求護士對患者進行健康教育，而且要使患者掌握健康教育知識并遵照執行。在患者入院第一天，健康教育工作即刻展開。對于吸煙患者，在門診就診時，即指導其戒煙，至少戒煙2周后入院，入院后護士需督導其繼續戒煙?；颊呷朐旱诙掌?，陸續宣教呼吸功能鍛煉、有效咳嗽咳痰的方法、霧化吸入的目的與方法、術后肢體功能鍛煉等，并及時反饋患者的掌握情況。宣教時采用講解、示范、發放彩色宣傳冊、播放宣教錄音、使用移動護理推車、播放宣教視頻等多種形式，便于患者學習及掌握。此外，還應注意根據患者的具體情況，如年齡、需求、記憶力等，有針對性地進行健康教育，并及時評價宣教效果，以達到使患者熟練掌握的目的。

3.3 縮短術前禁食水時間，提高患者舒適度

術前一日進行常規術前準備。為了減少應激，加速康復外科理念主張縮短術前禁食水時間，術前6小時禁食，2小時禁飲。最近研究發現，許多國家的麻醉學會現在已推薦麻醉開始前2小時仍允許進清流食，麻醉前6小時允許進固體飲食[2]。對于糖尿病患者，因禁食造成的低血糖現象也未發生。

3.4 貫穿全程的呼吸道護理

肺癌術后，支氣管分泌物增多，若患者不能有效咳嗽咳痰，易發生肺不張、肺部感染等并發癥，是影響肺癌手術患者康復最常見和最主要的因素。為達到加速康復的目的，呼吸道管理應貫穿肺癌圍手術期護理的全過程。呼吸功能鍛煉主要包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽、使用呼吸功能鍛煉儀等多種方式，自入院第二日起至術后，每日至少練習2次，每次至少堅持10~15分鐘，年老體弱者以不感到疲勞為易。護士給予定時霧化吸入，經霧化吸入治療后，痰液較前稀釋，即刻給予患者拍背、壓迫氣管、刺激咳嗽等方法，協助患者有效咳嗽咳痰，以減少肺不張、肺部感染等并發癥的發生。

3.5 預防性鎮痛和多模式鎮痛方式[3]

肺癌術后由于各種管道的刺激，手術損傷肋間神經或其分支，麻醉因素，深呼吸、咳嗽及變換體位等基本活動，炎癥和感染等，均會造成患者術后疼痛。術后疼痛可導致呼吸功能、循環功能、內分泌功能、免疫功能等改變，甚至導致肺不張、低氧血癥、高二氧化碳血癥等并發癥，影響手術的效果和患者的恢復[4]。因此，止痛治療也是加速康復外科的重要內容?？刹捎妙A防性鎮痛和多模式鎮痛等方式[3]，減輕患者的疼痛。術后麻醉清醒后給予患者半臥位，妥善固定引流管，避免牽拉，教會患者咳嗽時按住傷口或雙手抱胸，減輕震動。術后常規使用自控鎮痛泵，采取預防性鎮痛方法，按時給予止痛藥，不要在患者疼痛后再給藥。使用VAS疼痛評分法，在術后3天內，每4小時評估一次患者疼痛程度，根據評分結果指導用藥。囑患者家屬多關心愛護患者，減少不良情緒的發生。另外，術中實施肋間神經冷凍技術，能夠有效減輕肺癌手術患者術后的劇烈疼痛，對患者術后主動咳痰、呼吸加深及對翻身拍背恐懼感的減輕都有顯著效果，能夠有效減少及避免術后并發癥的發生[5]。傷口疼痛會影響患者咳嗽、咳痰效果和下床活動，研究組在給予超前鎮痛的方法后，患者術后3天內的疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明采用加速康復護理，可以提升護理效果，加速術后患者康復。

3.6 早期進食

術后早期進食是加速康復外科圍手術期護理的重要組成部分。一般全麻清醒后6小時即可進食，之后鼓勵患者多進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以滿足術后機體的營養需求。此外，使用自控鎮痛泵或藥物止痛時，易引起惡心、嘔吐等不良反應，影響患者的食欲及食量。因此，護士應密切觀察患者的情況，及時對癥處理，并配合醫生選擇適宜的止痛方法，減少不良反應。

3.7 促進患者早期下床活動

術后早期下床活動是加速康復外科圍手術期護理的優化措施之一。促進早期活動是外科術后常見的護理措施，術后早期活動有利于增加肺活量、減少肺部并發癥、改善全身的血液循環、促進傷口愈合，還有利于促進腸蠕動和膀胱功能的恢復，預防深靜脈血栓的形成。文獻報道，術后24小時內下床活動是安全可行的，且利于術后腸道功能的恢復[6]。傳統的思想觀念使很多患者及其家屬對術后24小時內下床活動存在心理障礙，護士應對患者進行心理疏導，使其樹立信心，并協助患者下床活動。此外，護士還應根據患者的具體情況制訂相應的活動計劃。一般術后當日可在床上坐起，并進行肢體功能鍛煉；術后第一日可在床旁站立或行走；術后第二日可在病房內行走；術后第三日可在走廊行走。研究組收集的數據顯示，患者最早可于術后14小時下床活動，且安全無不適癥狀。但需注意的是，在患者首次下床活動時，護士一定要在旁看護，并密切觀察患者的反應，若活動時有頭暈、心慌、無力等不適癥狀，應及時停止活動，防止跌倒發生。待癥狀緩解后，根據情況再進行活動。

3.8 盡早拔除各種引流管

肺癌全麻術后患者常規留置胸腔閉式引流管和尿管。各類導管的使用不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙[7]。因此為達到加速康復的目的，便于患者早期下床活動，應在病情允許的情況下，盡早拔除尿管，既可以方便患者下床活動，又可減少逆行性尿路感染的發生。在肺組織復張良好、引流量不多的情況下，盡早拔除胸腔閉式引流管。同時，在帶管期間，護士應告知患者胸腔閉式引流管的注意事項，使患者掌握帶管下床活動的方法，也可達到早期活動的目的。此外，術后使用監護儀監測生命體征、靜脈輸液等也會影響患者術后活動。因此，在患者生命體征平穩后，即可停用監護儀?？刂剖中g當天及術后液體輸入量是加速康復外科理念中另一個重要的問題。有證據表明，減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生并縮短術后住院時間。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應限制患者術后的液體輸入[7]。研究組經一系列的加速康復護理措施，患者胸腔閉式引流管的留置時間最短為17小時，可見加速康復護理措施確實可以起到促進肺復張、減少并發癥的作用。

3.9 預防下肢深靜脈血栓形成，避免肺栓塞

惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓的發生率可達30%，致死性肺栓塞發生率近1%[1]。為防止下肢深靜脈血栓的形成，研究組術后即刻就給患者使用抗血栓彈力襪，直至患者下床活動后3天。并且在術后臥床期間進行下肢功能鍛煉，包括踝泵運動、下肢屈伸運動、空中蹬車運動等，必要時使用抗凝藥物治療?？寡◤椓σm的使用可提高患者下床活動的安全性，避免肺栓塞的發生，增強了加速康復的效果。

4 結語

近年來，加速康復外科理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果[1]。我們顛覆傳統的肺癌圍手術期護理常規，對研究組45例肺癌患者實施加速康復護理模式，相對于對照組而言，確實取得了較好的成效。加速康復護理模式是一個多方面協同合作的過程，我們通過做好心理護理、多種形式的術前健康教育、術前縮短禁食水時間、貫穿全程的呼吸道管理、預防性鎮痛及多模式鎮痛、早期進食和下床活動、盡早拔除各種引流管、預防下肢深靜脈血栓等護理措施，達到使患者加速康復的目的。將此模式應用于肺癌圍手術期患者的護理，確實起到了減少肺癌術后并發癥、促進患者早期康復、縮短患者住院時間、降低住院費用的作用。