學生標準化病人在高職護理人際溝通中的應用

譚小燕，陳羽保，張 勰

（湘潭醫衛職業技術學院，湖南 湘潭 411102）

隨著醫學模式的轉變、素質教育的滲透以及新時代高職護理教育的新要求，護患溝通能力已成為護理專業學生必須具備的核心能力之一。美國中華醫學基金會已將溝通技能作為國際醫學教育的7項基本要求之一[1]。美國著名人際關系學大師戴爾·卡耐基說：一個人的成功，約15%取決于知識和技能，85%取決于溝通能力。良好的護患溝通能力可以改善病人的疾病預后，增強病人對治療的依從性和病人滿意度，是今后學生處理護患關系的潤滑劑，是工作中時時處處必備的“利器”，也能體現護士的職業能力和職業自信。為了培養高職學生的溝通能力，以便將來更快更好地適應臨床工作，我們在五年制高職護理人際溝通中嘗試應用學生標準化病人（Student Standardized Patients，SSP）[2]培養學生的臨床溝通能力，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016級五年制高職護理專業二年級2個班級，調查對象均為女性，年齡17~20歲。通過抽簽的方式分為SSP組和傳統組，SSP組 50人，年齡（18.43±0.74）歲；傳統組 51人，年齡（18.59±0.68）歲。兩組學生的年齡、入學錄取考試成績、一年級期末成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統組 采用傳統的教學方法，以護理人際溝通課程教學大綱為指導，包括理論課和實驗課，實驗課主要以觀看錄像、案例分析以及教師演示、學生分組討論等方式進行。

1.2.2 SSP組 在實驗課教學中利用學生標準化病人在預設的護理溝通情境臨床案例中分項目分組模擬練習。

（1）SSP入選條件和培訓。選取已學過護理人際溝通課程的2015級五年制高職護理專業學生。①自愿參與SSP培訓并配合SSP教學；②護理人際溝通考核優秀；③表達能力、模仿能力較強；④SSP培訓時間為2周。首先利用北京世紀超星公司的學習通平臺將案例、學習目標、案例解析、每一幕的具體情形推送給SSP，讓其熟悉理解，再經過預演、教師指導、反復排練、考核，最終納入8名SSP并簽訂書面知情同意書。

（2）護理溝通情境臨床案例院校聯合課程團隊（包括10位本校專任教師和4位臨床兼職教師）根據人才培養方案和職業能力要求[3]，通過教學研討會，參考五年制高職學生的學情特點分析，整合教學內容，以臨床真實案例為原型、以臨床真實工作過程為依據，編制臨床典型案例，將其加入護理人際溝通教科書中。共19個臨床案例，分別來自臨床護理、社區護理、預防保健、精神心理及臨終關懷等多個護理工作崗位，為了尊重病人的隱私，文中病人的名字均采用化名，案例內容也進行了必要修飾和整合。內容包括：臨床病例、模擬的場景、任務、目的、相關拓展知識、實施關鍵點等。

（3）SSP參與教學和考核的方法。課前將授課班級的學生分為8組，每組6~8人，分組時注意溝通能力較強和較差學生的搭配與均衡，每個小組配備一位SSP。在臨床護理、社區護理、預防保健、精神心理及臨終關懷5個項目里各抽取2個案例，在教師的指導下進行練習。也就是說，在護理人際溝通課程實驗課中，每組要完成10個臨床案例的現場SSP教學，學生分別扮演護士、醫生、病人家屬等角色，對合作的、不合作的甚至糾纏不休的、病情各異的SSP進行勸說、安慰等。余下的9個臨床案例供學生課后自主練習。要求學生在SSP教學和考核中注意以下幾點：①布置舒適、安全的環境；②建立良好的護理人際關系，做到真誠的目光、適時的微笑、恰當的健康宣教；③靈活應用表達、批評、勸說、說服等語言溝通技巧；④靈活應用面部表情、人際距離、肢體動作、觸摸等非語言溝通技巧。課程結束，從臨床護理、社區護理、預防保健、精神心理及臨終關懷5個護理工作崗位各抽取一個案例，請SSP參與考核。

1.3 效果評價

1.3.1 學生臨床溝通能力量表測評 采用中國協和醫科大學沈寧教授指導的、楊芳宇碩士編制的學生臨床溝通能力量表[4]對SSP組和傳統組學生進行測評。該量表共分為6個維度，28個條目，包括建立和諧關系（6個條目）、敏銳傾聽（5個條目）、確認病人的問題（5個條目）、共同參與（4個條目）、傳遞有效信息（3個條目）、驗證感受（5個條目）。建立和諧關系主要是為滿足病人避免緊張和害羞心理、能夠開放性交談的需要，包括用表情、聲音、姿勢等非語言行為表達關注、關心并做出響應等行為；敏銳傾聽主要是為滿足病人感受到對談話關注的需要，包括仔細傾聽、開放性提問、觀察病人的非語言信息等行為；確認病人的問題是為滿足病人被接受和被重視的需要，包括不對病人進行價值判斷、不急于下結論、重述談話內容等行為；共同參與主要是為滿足病人對公平的需求，包括給予病人足夠的時間訴說、對病人的疑問進行解釋、允許病人自己提出目標等；傳遞有效信息是為滿足病人對獲取信息的需要，提供給病人需要的、可理解的信息；驗證感受是為滿足病人希望醫務人員與其有相同感受的需求，包括澄清病人的理解、以理解為目的進行解釋、談話結束時給予總結性評價等行為。每個條目均采用4級計分法（總是=4分，有時=3分，偶爾=2，從不=1分）。正向題計為1~4分，反向題則反之，最低分為28分，最高分為112分。得分越高，表明臨床溝通能力越強。本量表是一份適合護理學生使用、簡單可行的學生臨床溝通能力測評量表。

1.3.2 學生的反思座談會 教師與學生進行小組面對面訪談，深入了解學生對此種教學、考核方式的感受、看法以及建議等。

2 結果

2.1 兩組學生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（見表1）

學生臨床溝通能力量表測評結果顯示，SSP組的臨床溝通能力總分和建立和諧關系、敏銳傾聽、確認病人的問題、共同參與、傳遞有效信息、驗證感受6個維度得分均高于傳統組（P＜0.05或P＜0.01）。其中兩組學生敏銳傾聽這一項的得分率（實際得分/理論最高分×100%）均最高。

表1 兩組學生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（±s，分）

表1 兩組學生臨床溝通能力各維度得分及總分比較（±s，分）

維度總分建立和諧關系敏銳傾聽確認病人的問題共同參與傳遞有效信息驗證感受理論最高分112 24 20 20 16 12 20 SSP 組（n=50）76.44±7.11 18.01±2.18 15.73±2.11 14.98±2.32 11.47±1.75 9.03±1.24 14.88±2.22傳統組（n=51）68.33±6.22 15.79±2.02 14.36±1.99 12.44±2.21 9.93±1.56 7.72±1.03 12.55±2.26 P<0.01<0.01<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 學生反思座談會的反饋結果

護理人際溝通課程教學結束后，絕大多數SSP組學生對SSP教學運用在護理人際溝通中持肯定態度，認為此種方法可以提高自己應用知識的能力等，尤其是能激發學習的興趣和主動性。

3 討論

3.1 根據高職學生學情因材施教

一方面，高職學生年齡偏小，入校時大部分未滿18周歲，心智不夠成熟，處于懵懂的階段，對今后要從事的工作缺乏了解，對學習也缺乏濃厚的興趣，迫切需要教師在學習興趣和方法上給予良好引導和啟發。但另一方面，高職學生熱情活潑，喜歡在做中學、學中做，喜歡體驗新的教學方法。在教學后的面對面訪談中發現，學生對標準化病人教學普遍很感興趣。學生在面對SSP的學習過程中，不僅積累了知識，還培養了愛心、耐心、同情心，注入了豐富的情感元素，這為學生以后更快更好地融入臨床提供了很大的幫助，有利于發展其職業生涯，成為專業型、陽光型、拓展型高素質護理技能人才。學生1說：“我們的溝通課上，有人當病人，有人當護士，有人當病人家屬，好好玩，像過家家一樣，有點回味無窮的味道。”學生5說：“老師把我培訓成一位學生標準化病人，是一位抱著3個月女嬰到社區接種疫苗的新媽媽，在課堂上有時入戲很深，感覺真的當了一回新媽媽，初為人母，小心翼翼，各種擔心，手足無措。”

3.2 護理人際溝通課程需要基于工作過程的案例教學結合SSP教學方法

護理人際溝通是一門實踐性、實用性、操作性非常強的課程，課程目標是培養學生正確運用人際溝通的基本原則，學會溝通、合作、表達等方面的社會能力，培養學生發現問題、分析問題和解決問題的學習與實踐能力。所以，單純由教師講授人際溝通的原則、方法等，教師按照教科書目錄的編排順序進行教學，各章節教學內容間的聯系不夠緊密和自然，有些紙上談兵的味道，傳統的護理專業溝通課程當中，雖然也有教師分組示教、角色扮演、分組討論等，但學生的知識遷移度不高，不會解決現實工作和生活中的實際溝通問題。學生去臨床后與病人及其家屬溝通時，存在拘謹、生硬等交流不暢現象[5]。據以前實習歸來的學生反映：面對臨床上真實的病人，還是不知道怎么開口與病人溝通。現任全國人大代表胡春蓮教授在一次國家級培訓講座上說：“不是學生難教，而是我們的教學方法太少。”基于此，第一，我們以臨床真實案例為原型和臨床真實工作過程為依據編制臨床典型案例，加入護理人際溝通教科書中。第二，將SSP教學方法引入護理人際溝通課程的實驗課中。這種基于工作過程的案例教學結合SSP教學方法突破了傳統課堂教學范式，將理論與實踐一體化。學生可以在做中學到知識，運用知識解決實際溝通問題，實現學生社會能力、職業素質等綜合素質的培養，以后將所學知識較快地遷移至工作中。

3.3 SSP教學有利于培養應用溝通知識和技能的能力

溝通能力是一種應用能力[6]，SSP教學創設臨床場景，鍛煉學生實地應用溝通知識和技能。8位SSP經過我們的嚴格培訓，能做到表演忠實于案例，并做出適當反饋，還能做到不現場評論學生等需要注意的事項。并且根據我們設置的SSP病例，逼真地表現出臨床病人不同的煩躁、憂郁、憤怒、無助等心理反應。這就要求各個小組的學生分工合作，共同想辦法“對付”各種各樣的SSP，在解決問題的過程中，學生必須把之前理論課學習的知識搬到現場，靈活應用語言溝通、非語言溝通等技巧與SSP展開“斗爭”。首先，學會敏銳傾聽，愿意認真傾聽病人的訴說并始終保持注意力，同時適當給予點頭等反饋，這樣病人能感覺到被重視、被理解、被尊重。即使問題未馬上得到解決，仍能緩解病人當時的不良情緒。本研究中兩組學生敏銳傾聽這一項在溝通的6個維度中得分率均最高。其次，確認病人的問題，驗證病人的感受，采用不同的語言描述，將病情、操作目的、配合方法等有效信息通俗易懂地傳達給不同文化程度的病人，給予病人安全感。還要合理使用非語言形式，目光接觸、面部表情、手勢、肢體語言等具有豐富感情色彩的非語言溝通，表示鼓勵、支持、贊美甚至批評。學生11說：“今天上課，我們組碰到一位超級難纏的SSP，是一位空巢老奶奶，我們幾個‘護士’使盡了渾身解數，好緊張，汗都出來了。不過以后工作了如果碰到這樣的病人，我們就有底氣了。”學生18說：“在應用SSP學習臨終關懷中的溝通時，我在靜脈輸液時未能做到一針見血、一次成功，憤怒期的晚期中年胃癌病人朝我一頓吼，我采用了沉默的技巧先讓病人情緒得到適時的發泄，再給予安慰解釋，終于成功解圍了。”