為接受膽管結石清除術后殘留結石的患者施行膽道鏡聯合鈥激光碎石術的效果

徐海賓，汪意清

(太倉市第一人民醫院，蘇州大學附屬太倉醫院肝膽外科，江蘇 太倉 215400)

膽管結石是肝膽外科的常見病。根據結石所在部位的不同，可將膽管結石分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。目前，臨床上常采用膽管結石清除術對膽管結石患者進行治療。臨床實踐證實，該術式雖然是治療膽管結石的有效方法，但結石的殘留率較高。有研究表明，采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術對膽管結石術后存在殘余結石的患者進行治療，能夠徹底地清除殘留的結石[1]。本文主要探討為接受膽管結石清除術后殘留結石的患者采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術進行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究的對象是2012年2月至2018年3月期間在太倉市第一人民醫院肝膽外科接受治療的24例膽管結石清除術后存在殘余結石的患者。在這24例患者中，有男9例，女15例；其年齡為28～83歲，平均年齡為(63.79±13.01)歲；其中膽總管存在殘余結石的患者有21例，肝內膽管存在殘余結石的患者有3例；其中單發性膽結石患者有17例，多發性膽結石患者有7例。

1.2 研究對象的納入標準

研究對象的納入標準是：1)患者在接受膽管結石清除術后采用T管進行引流。2)患者在術后2～3個月被證實其體內存在殘余結石。3)殘余結石位于膽總管的患者經T管膽道造影檢查證實其體內存在殘余結石。4)殘余結石位于肝內膽管的患者經T管膽道造影檢查和MRCP(磁共振胰膽管造影)檢查證實其體內存在殘余結石。

1.3 方法

對這24例患者均進行膽道鏡聯合鈥激光碎石術。具體的方法是：1)術前，為患者肌肉注射鹽酸哌替啶，以減輕其術中疼痛。2)協助患者取仰臥位。3)用碘伏對T管周圍的皮膚進行常規消毒后，拔出T管。4)使用利多卡因對患者T管周圍的皮膚進行局部浸潤麻醉。5)經T管竇道置入Olympus CHF-P60膽道鏡。6)在膽道鏡的直視下，檢查患者的肝內膽管(左肝管、右肝管)、膽總管等，并確認殘余結石的部位、大小和數量。7)對于直徑小于0.5 cm的結石，術者使用取石網籃直接將結石取出。對于直徑大于0.5 cm的結石或嵌頓者，術者在膽道鏡器械孔置入直徑為400μm的光導纖維，并確保光導纖維的探頭超出膽道鏡1.5 cm以上。8)將鈥激光手術系統(生產企業為科瑞達；產品型號為HANS-H65)的輸出功率設置為10 W，將脈沖能量設置為1.5 J/P，將脈沖率設置為10 P/s。9)在膽道鏡的直視下，術者將光導纖維的探頭抵緊結石的中心位置，然后，點射鈥激光3～5次，直至碎石的橫徑小于0.5 cm。在進行碎石的過程中，根據殘留結石的質地，對輸出功率、脈沖能量等進行調整，同時，使用生理鹽水對術區進行沖洗，以保持手術清晰。10)成功碎石后，術者用取石網籃取將碎石取出。11)在膽道鏡直視下，術者再次探查患者的膽管，并確保其膽管內無殘余的結石。12)在患者的膽道內放置硅膠引流管進行引流，防止其發生術后感染。

1.4 觀察指標

觀察這24例患者的治療效果。術后，對這24例患者進行為期1年的隨訪，觀察其并發癥的發生率及病情的復發率。

2 結果

這24例患者均順利完成手術。在這24例患者中，一次性取盡殘余結石的患者有23例，對其進行碎石操作的時間為3～8 min，平均碎石操作的時間為(5.7±1.21)min；經二次手術操作取盡殘余結石的患者有1例。這1例患者膽管內的殘余結石嵌頓在其膽管和胰管的壺腹部，由于膽道鏡無法進入其病灶部位，故轉為對其進行ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)，并成功取出結石。術后，這24例患者均未出現嚴重的并發癥，其住院的時間為2～6 d，平均住院的時間為(3.7±1.06)d。在這24例患者中，僅有4例患者出現發熱的癥狀，對其進行抗感染等對癥治療后，其癥狀完全消失。對這24例患者進行為期一年的隨訪發現，其均未發生膽管炎、膽管炎性狹窄等并發癥，且未出現結石復發的情況。見圖A、圖B、圖C、圖D。

圖A 開始碎石；圖B 擊碎結石；圖C 粉碎結石；圖D取盡結石

3 討論

膽管結石是膽石癥的一種。臨床上將膽管內形成的結石稱為原發性膽管結石，將排至膽總管內的膽囊結石稱為繼發性膽管結石。原發性膽管結石的發病原因較為復雜，可能與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關；繼發性膽管結石的發病原因可能與膽汁成分發生改變所致的膽固醇結石有關。解除膽管梗阻、去除病灶、通暢引流是治療膽管結石的主要原則[2]。目前，臨床上常采用膽管結石清除術對膽管結石患者進行治療，但術后結石的殘留率較高[3]。近年來，臨床上嘗試采用機械碎石或藥物溶石等方法對膽管結石患者進行治療，但效果并不理想[4]。有研究表明，為接受膽管結石清除術后存在殘余結石的患者采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術進行治療的效果較好[5]。

鈥激光是一種固態脈沖激光。鈥激光的波長為2100nm，其可以被人體組織中的水分及結石表面的微孔吸收，這一特性使其具有較好的切割能力和組織切除能力。大量的研究表明，鈥激光具有以下優點：1)鈥激光的穿透度較淺，不會對患者的膽道造成損傷，使其發生膽道穿孔[6]。2)鈥激光為高能脈沖式固體激光，其瞬間峰值功率高達10W，可粉碎各種成分的結石。3)鈥激光的凝固范圍為0.5～1 mm，故其具有較好的止血效果。4)鈥激光的光波由氧化硅石英光纖進行傳導，該光纖的可曲性較高，故鈥激光適用于在內鏡輔助下對患者進行治療。根據多年的臨床經驗，筆者認為采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術進行治療的殘余結石患者需具備以下手術指征：1)患者膽道內殘余結石的直徑＞1cm。2)患者膽管內的殘余結石嵌頓,或其他方法不易取出。此外，采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術進行治療的殘余結石患者無以下禁忌證：1)患者的年紀較大，且合并有嚴重的心、肺疾病。2)患者膽管內的殘余結石呈泥沙樣分布，且伴有肝纖維化萎縮[7]。3)患者的殘余結石廣泛地分布在其肝總管，并累及其左右肝管。4)患者發生膽道出血。臨床實踐證實，在進行膽道鏡聯合鈥激光碎石術過程中，術者若操作不當，可導致患者發生以下術后并發癥：1)術者的視野若不清晰可導致患者的膽管受到損傷，從引發膽道出血或膽道穿孔。2)術者使用生理鹽水對患者的膽管或膽管內的碎石進行高壓沖洗可使其發生胰腺炎。3)術者的碎石操作若不精準可使患者的膽道壁出現較大的創面，從而使其出現發熱的癥狀。筆者認為，在為接受膽管結石清除術后存在殘余結石的患者進行膽道鏡聯合鈥激光碎石術時，應注意以下幾點：1)根據結石的部位、大小等確定鈥激光的參數。2)鈥激光的光導纖維探頭應超出膽道鏡1.5 cm以上。3)鈥激光的光導纖維探頭應始終與結石的中心位置接觸。4)在進行碎石的過程中，術者應使用生理鹽水沖洗術區，保持清晰的視野。

綜上所述，為接受膽管結石術后殘留結石的患者采用膽道鏡聯合鈥激光碎石術進行治療的效果較好，安全性較高。