用小切口錨釘內固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果探討

艾 良

(湖南航天醫院骨科，湖南 長沙 410205)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關節穩定性的重要結構，是膝關節中最堅實的韌帶。后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是臨床上比較常見的一種骨折，但關于該病的報道卻相對較少[1]。及時對該病患者進行科學有效的治療可保持其膝關節的穩定性，降低其骨關節病的發生率[2]。目前臨床上治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的方法包括空心螺釘內固定術、克氏針內固定術等[3-5]。在關節鏡下進行上述手術可減少對該病患者造成的創傷。但關節鏡手術無法在基層醫院普及。與進行關節鏡手術相比，進行小切口手術雖然對患者造成的創傷較大，但不需要復雜的手術器械，適合在基層醫院開展。錨釘是一種體積較小的內固定材料[6-7]。為探討使用小切口錨釘內固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果，筆者進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為2015年1月至2018年1月期間湖南航天醫院收治的23例交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者。在這些患者中，有男性患者14例，女性患者9例；其年齡為15～46歲，平均年齡為28.5歲；其中有8例患者因遭遇車禍發生骨折，有15例患者在運動過程中發生骨折。在這些患者中，有21例患者發生單純性后交叉韌帶止點撕脫骨折，有2例患者合并有半月板損傷。這些患者均在骨折后3～10 d進行手術治療，其骨折至手術的平均時間為5 d。這些患者均存在膝關節局部腫脹、壓痛及活動受限的癥狀。這些患者術前進行X線檢查的結果見圖1，其術前進行MRI檢查的結果見圖2。

圖1 術前患者膝關節的側位、正位X線片

圖2 術前患者膝關節的MRI片

1.2 方法

為這些患者均使用小切口錨釘內固定術進行治療。具體的方法是：協助患者取俯臥位。對患者進行連續硬膜外麻醉或全身麻醉。按常規進行消毒、鋪單。在患者的腘窩中線做切口，切口延伸到半腱肌外緣，然后向下延伸切口。切口的形狀為倒“L”形，總長度為6～8 cm。鈍性分離腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱，顯露關節囊。向內側牽拉腓腸肌內側頭，切開部分關節囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨塊。清理術區的血塊。將患者的膝關節屈曲30°，復位其骨折部位。在脛骨撕脫骨折處的遠端及近端各擰入一枚錨釘(長度為5 mm，生產廠家為Smith & Nephew)。在錨釘尾部的兩個孔內穿入兩根縫線。將骨折近端處錨釘尾部1根縫線的兩端從后交叉韌帶中穿出并打結，使后交叉韌帶貼近脛骨，然后再與骨折遠端處錨釘尾部1根縫線的兩端打結，從而擠壓并固定撕脫的骨折塊。將骨折近端處錨釘尾部另外1根縫線的兩端分別從后交叉韌帶的兩側穿出，并與骨折遠端處錨釘尾部另1根縫線的兩端打結，提高固定的效果。逐層縫合切口。術后2周為患者拆除縫線。術后4周內讓患者使用外固定支具保持患側下肢屈膝30°，并讓其抬高患肢。定時幫助患者進行足部被動運動，促進其局部血液回流，防止其發生靜脈血栓。手術結束4周后協助患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉。手術結束半年后讓患者正常進行運動。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術持續的時間。術后對所有患者均隨訪6～18個月，觀察其發生感染、疼痛、后交叉韌帶松弛的情況。在術后第2天、術后4周、術后8周和術后12周，分別對這些患者進行X線檢查，觀察其骨折愈合的情況。術前及術后12周分別使用Lysholm膝關節功能評分表評價兩組患者膝關節的功能。患者的評分越高，表示其膝關節的功能越好。術后6個月詢問患者是否對手術感到滿意。

1.4 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS22.0統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

這些患者手術持續的時間為(34.8±6.3)min。術后第2天對這些患者進行X線檢查的結果顯示，錨釘在其脛骨中的固定效果較好。術后4周這些患者進行X線檢查的結果顯示，其骨折部位周圍有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質密度較疏松。術后8周這些患者進行X線檢查的結果顯示，其骨折部位有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質密度有所提高。術后12周這些患者進行X線檢查的結果顯示，其后交叉韌帶脛骨撕脫部位已完全骨性愈合。隨訪期間這些患者均未發生感染，術后3個月其膝關節恢復到正常活動度，其術后半年內未發生膝關節嚴重疼痛及后交叉韌帶松弛的情況。術后6個月，這些患者均對手術效果表示滿意，其對手術的滿意率為100%。這些患者術后12周的Lysholm膝關節功能評分表評分高于其術前Lysholm膝關節功能評分表的評分，P＜0.01。詳見表1。患者術后各個時間膝關節的X線片及皮膚上的疤痕情況見圖3。關節的X線片；G、H為術后12周患者膝關節的X線片；I為術后12周患者皮膚上的疤痕

表1 術前及術后12周患者的Lysholm膝關節功能評分(分，±s)

表1 術前及術后12周患者的Lysholm膝關節功能評分(分，±s)

組別 例數 Lysholm評分 t值 P值術前 23 34.26±4.35 90.35 0.000術后12周 23 92.91±2.23

圖3 A、B為術后第2天患者膝關節的X線片；C、D為術后4周患者膝關節的X線片；E、F為術后8周患者膝

3 討論

后交叉韌帶是膝關節最大的韌帶，可維持膝關節的穩定性，防止脛骨后移或旋轉[8]。導致后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折發生的原因主要是膝關節過伸[9]。患者的后交叉韌帶發生損傷會改變其膝關節的力學結構，使其膝關節發生退行性改變[2]。使用石膏外固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折無法使患者盡早進行膝關節功能鍛煉，其術后的膝關節功能較差[10]。在關節鏡下進行內固定手術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折可獲得良好的效果[3-5]。但部分基層醫院沒有關節鏡手術器械，且在關節鏡下進行手術操作的難度較大，要求臨床醫生具有較高的手術操作水平和豐富的進行關節鏡手術的臨床經驗。若醫院沒有關節鏡手術或臨床醫生的操作水平和臨床經驗有限，則應為后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者使用切開復位內固定術進行治療。過去，臨床醫生在對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行切開復位內固定術時需在其腘窩做“S”形切口。這樣雖然能獲得良好的術野，但容易對患者術區的軟組織造成損傷，且術后會在其體表遺留較長的疤痕。對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行切開復位內固定術時在其腘窩做倒“L”形切口，切口的長度較短，術中不需要剝離腘窩附近的血管和神經，能減小手術對其造成的損傷。

目前臨床上可用于對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行內固定手術的固定材料有空心螺釘、錨釘及克氏針等[3，6，11]。其中，錨釘的體積小，具有可吸收性，患者無需進行二次手術取出錨釘。過去，臨床上常用長度為3.5 mm的錨釘進行小切口錨釘內固定術。長度為3.5 mm的錨釘深入骨質的部分較短，固定效果較差[12]。本次研究的結果顯示，術后4周這些患者進行X線檢查的結果顯示，其骨折部位周圍有骨痂形成，骨折部位周圍的骨質密度較疏松。這說明，術后患者骨折的部位雖然逐漸愈合，但短時間內其骨折部位周圍的骨質密度較差，無法有效地固定錨釘。本次研究中，臨床醫生使用長度為5.5 mm的錨釘對后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者進行小切口錨釘內固定術。長度為5.5 mm的錨釘可完全擰入患者的脛骨內，并借助錨釘上的縫線捆綁后交叉韌帶，從而增強固定的效果，防止脛骨后移或旋轉[13]。但錨釘不適用于脛骨平臺骨折或嚴重骨質疏松的患者。脛骨平臺骨折或嚴重骨質疏松患者進行小切口錨釘內固定術后易發生錨釘松動的情況。使用小切口錨釘內固定術進行治療的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者，其術后需使用外固定支具固定患肢4～6周，從而避免其發生骨折塊移動、固定材料松脫的情況[6，11，14]。在拆除外固定支具后，臨床醫生應積極地協助患者進行膝關節功能鍛煉，從而恢復其膝關節的功能[11]。但患者在拆除外固定支具后，其骨折部位周圍的骨質密度仍然較差。因此，臨床醫生應控制患者進行膝關節功能鍛煉的強度，在其骨折部位周圍的骨質密度恢復正常后，再逐漸增加其進行膝關節功能鍛煉的強度。

綜上所述，使用小切口錨釘內固定術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的效果顯著，可恢復患者膝關節的功能，且安全性較高。