超聲內(nèi)鏡聯(lián)合MRCP對特發(fā)性急性胰腺炎診斷價值的探討

張奕秉，姜利佳，朱麗明

急性胰腺炎是一種臨床常見病，病因主要為膽石癥、酒精因素和高三酰甘油血癥，但仍有10%～30%胰腺炎的病因未能明確[1]。通過病史詢問、實驗室化驗以及腹部B超、CT等常規(guī)檢查仍未能明確病因的急性胰腺炎稱為特發(fā)性急性胰腺炎（IAP）[2]。對于IAP最重要的是確定其病因，以便能夠早期治療和預防復發(fā)[3]。本文通過回顧性分析超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合MRCP檢查的45例IAP患者的臨床資料，探討其對IAP的病因診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中心醫(yī)院2016年1月至2018年2月住院期間診斷為IAP的患者45例，其中男28例，女17例；年齡27～83歲，平均年齡（51.6±15.5）歲。所有患者自愿參加，均簽署知情同意書。

診斷標準與納入標準：符合急性胰腺炎的診斷標準[4]；通過病史詢問，實驗室化驗及腹部B超、CT常規(guī)檢查均未能發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的明確病因。排除標準：伴發(fā)嚴重心肺疾病、精神病，不愿或無法配合內(nèi)鏡檢查者。

1.2 檢查方法 （1）磁共振胰膽管造影（MRCP）方法：使用荷蘭飛利浦Achieve 1.5 T超導型的全身MR掃描儀。檢查前禁食水6 h，取仰臥位，先行腹部常規(guī)橫斷面T1W I、T2W I掃描，層厚5 mm。MRCP采用重T2W I高分辨率3D薄層序列掃描：采用自由呼吸導航技術(shù)，執(zhí)行呼氣末期的自動觸發(fā)掃描，用斜冠狀位行三維定位掃描。（2）超聲內(nèi)鏡方法：采用超聲內(nèi)鏡Olympus GF-UCT260和日立阿洛卡超聲診斷系統(tǒng) Prosound-F75，檢查安排在胰腺炎病情穩(wěn)定時，腹痛緩解，血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）等指標基本處于正常范圍內(nèi)進行。除了常規(guī)檢查，必要時予行超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(shù)進一步明確診斷。所有操作及閱片均有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。每例入組患者均先行MRCP，再行超聲內(nèi)鏡檢查以確定其病因。

1.3 觀察指標 比較 EUS、MRCP與EUS聯(lián)合MRCP對IAP的診斷結(jié)果，比較EUS與EUS聯(lián)合MRCP的診斷價值，比較MRCP與EUS聯(lián)合MRCP的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計方法 應用統(tǒng)計軟件 SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用Fisher檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組資料顯示IAP的主要病因包含膽囊淤泥、慢性胰腺炎、膽管微小結(jié)石，見圖1～3。EUS和 MRCP對 IAP的病因檢出率分別為 66.7%（30/45）和24.4%（11/45）；EUS聯(lián)合MRCP對 IAP的病因檢出率為75.6%（34/45），見表1。EUS聯(lián)合MRCP陽性診斷率高于EUS，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。EUS聯(lián)合 MRCP陽性診斷率高于MRCP，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

3 討論

IAP因其病因不明，易導致反復發(fā)作，形成急性復發(fā)性胰腺炎。隨著EUS和MRCP臨床應用的逐漸普及，越來越多的IAP病因被發(fā)現(xiàn)。本組資料中，IAP的病因為膽囊淤泥、慢性胰腺炎、膽管微小結(jié)石、胰腺癌、十二指腸乳頭病變、膽總管炎性狹窄、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤以及胰腺分裂；其中膽總管微小結(jié)石、膽囊淤泥和慢性胰腺炎共26例，占總檢出率57.8%（26/45），表明膽囊淤泥、膽總管微小結(jié)石和慢性胰腺炎是IAP的主要病因。

Rana等[5]報道在IAP病因中膽道微結(jié)石約占50%，是IAP的主要病因。Ortega等[6]對49例IAP患者應用EUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約51%患者得到病因診斷，其中膽石癥和膽泥是最常見的病因。有研究報道顯示 EUS是診斷膽囊微結(jié)石非常可靠的手段；其敏感性為92.6%，特異性為55.6%，陽性預測值為86.2%，陰性預測值為71.4%[7]。這是因為EUS是將內(nèi)鏡和高頻超聲探頭相結(jié)合，不僅能清楚顯示病灶層次結(jié)構(gòu)的組織學特征及周圍鄰近臟器，還可以穿刺活檢組織。本組資料中，在EUS的基礎上，通過超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(shù)確診1例胰腺癌，病理提示腺癌細胞。應用EUS引導下細針穿刺活檢術(shù)可以獲得細胞組織學標本，極大地提高了 EUS的診斷率；這也體現(xiàn)了EUS對胰腺病變診斷的優(yōu)勢。而且在大多數(shù)研究中，EUS應用于IAP已被證明是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率極低[8]。

最近Safari等[9]做了一項系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)55%～78%的IAP患者可通過EUS明確其病因，22%的 IAP患者可通過MRCP找到潛在的病因。本組資料中，通過EUS明確的IAP病因占66.7%，而24.4%的患者通過 MRCP明確了病因，研究結(jié)果與上述系統(tǒng)評價基本吻合。

MRCP是診斷膽總管結(jié)石的一種簡便、準確、非侵入性檢查手段，其獲得的圖像可與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）相媲美，現(xiàn)已廣泛應用于膽道胰腺疾病的診斷[10]。Ortega等[6]對IAP患者應用EUS和MRCP檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于既往有膽囊切除術(shù)的 IAP患者，MRCP對膽總管微小結(jié)石的檢出率要高于EUS。在本組資料中，通過MRCP檢出5例膽總管微小結(jié)石，其中有3例既往有膽囊切除術(shù)史，說明有膽囊切除術(shù)病史的IAP行MRCP更具優(yōu)勢。

本文結(jié)構(gòu)顯示EUS聯(lián)合MRCP對IAP的病因檢出率為75.6%。EUS聯(lián)合MRCP陽性診斷率要高于EUS或MRCP單獨檢查的陽性診斷率。這說明兩種診斷方法聯(lián)合應用，進一步有效提高了IAP病因的陽性診斷率，為減少胰腺炎的復發(fā)及指導下一步治療方案提供重要的參考價值[11]。另外，因本文的病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能會產(chǎn)生偏差，仍需進一步完善。當然，EUS診斷的準確性，尤其是超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(shù)，與操作者的技術(shù)水平密切有關，需結(jié)合相關檢查結(jié)果才能做出正確的診斷。

表1 EUS、MRCP與EUS聯(lián)合MRCP對IAP的診斷結(jié)果比較

表2 EUS與EUS聯(lián)合MRCP診斷方法的比較 例

表3 MRCP與EUS聯(lián)合MRCP診斷方法的比較 例

圖1 膽囊淤泥圖

圖2 主胰管擴張

圖3 膽總管微小結(jié)石