三踝骨折術后超早期康復鍛煉對術后患者功能恢復的效果研究

鄭貞晞，葉盈盈，賀賽美

作者單位： 315041寧波，寧波市第六醫院

“三踝”骨折是指踝關節骨折中的內、外、后踝骨折，常伴有踝關節的脫位，為高能量損傷，需要骨科手術治療。因其骨折常涉及關節面，術后最主要的是需要通過康復鍛煉促進踝關節功能恢復，如康復鍛煉不足可影響術后踝關節的功能活動[1]。常規“三踝”骨折術后3 d后進行主被動踝關節運動康復鍛煉。本研究對寧波市第六醫院創傷骨科手術治療的 62例“三踝”骨折患者嘗試術后麻醉蘇醒后即刻開始主被動功能鍛煉，并與65例行常規術后康復鍛煉的對照組進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年 1月至2016年1月本院收治的“三踝”骨折127例，按患者意愿分為超早期康復功能護理（A組）62例和常規骨科術后康復護理（B組）65例。A組男48例(77.42%)，女14例(22.58%)；年齡18～65歲，平均（35.6±10.3）歲。B 組 男 49 例(75.38%)，女16例（24.62%），年齡 19～64歲，平均（36.2±11.3）歲。兩組患者均為單側踝關節骨折，骨折涉及內、外、后踝且行骨折切開復位內固定術，所有患者均取得超過兩年的隨訪期。術前均由影像學確診其骨折類型為“三踝”骨折。已排除基礎疾病較多不能耐受手術的老年患者，局部軟組織條件差、行走減少的患者，開放性骨折患者，糖尿病患者及Pilon骨折患者。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組康復鍛煉方法 成立骨科-護理-康復團隊（康復、骨科醫師、康復治療護士等），對上述團隊人員進行康復知識技能培訓，同時對家屬、患者進行骨科專業知識健康宣教。術后感覺運動恢復后即刻開始康復功能鍛煉：患者取仰臥位，下肢腳墊抬高患肢，專業護理團隊床邊即行患側小腿肌肉舒縮活動，踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻、內旋、外旋拉伸，膝關節直腿抬高試驗等康復運動。每個動作保持15～20 s，每次主被動訓練5m in，一組活動約 30 m in。對于康復鍛煉后疼痛較劇烈的患者予患肢輔料外冷敷，口服西樂葆（塞來昔布膠囊 0.2 g，口服，2次/d）半小時后開始行康復功能護理。術后48h后開始加大膝、踝關節的主、被動鍛煉幅度，從被動伸膝練習開始，逐漸加入屈膝的練習，最后進行直腿抬高訓練；每天進行4組康復鍛煉護理訓練，循序漸進，注意避免粗暴鍛煉引起二次損傷。上述術后功能護理1周，出院后囑患者繼續堅持原康復訓練3～6個月直至踝關節功能完全恢復。

出院后連續1年每個月門診復查，第2年每3個月門診復查；為患者制定出院康復鍛煉計劃，康復護理團隊指定專人電話提醒門診隨訪，并對患者進行康復鍛煉的重要性和方法等的宣教。2個月后，影像學檢查確認骨折已愈合后，鼓勵患者拄雙拐下地自主活動，并進行屈膝的練習，可以采用負重練習也可以進行不負重練習；3個月后讓患者開始力量訓練，并加大主動、被動訓練的強度，逐漸棄雙拐至完全負重運動。

1.2.2 B組患者按照之前常規方法進行功能鍛煉和隨訪。

1.3 療效判定 所有患者術后隨訪≥2年，記錄每次隨訪患肢功能恢復情況，由創傷骨科醫師專科門診隨訪，按照美國足與踝關節協會踝與后足功能評分（AOFAS Ankle-Hindfoot Scale）[2]來評定。疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5份，地面步行5分，異常步態8分，前后活動（屈/伸）、后足活動（內翻加外翻）（6分），踝-后足穩定性（前后、內翻-外翻）8分，足部對線10分。優：90～100分；良：75～89分；可：50～-74分；差：50分以下。

1.4 觀察指標 比較兩組術后AOFAS評分、兩組術后2年末AOFAS評分優良率和兩組術后并發癥。

1.5 統計方法 采用 SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后AOFAS評分比較 A組術后1年末、2年末的AOFAS評分均高于B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組術后2年末AOFAS評分優良率比較 A組術后2年末的AOFAS評分優良率高于B組，差異有統計學意義（2=16.74，P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 A組4例發生術后創口淺層感染，換藥后2周后愈合，余未見明顯并發癥。B組1例術后3個月門診隨訪發現下脛腓聯合螺釘內固定斷裂，不影響行走未予處理。2例術后皮膚淺表感染，換藥后愈合。

3 討論

當前臨床上手術技術日趨成熟，手術可以使得骨折端獲得堅強的穩定，骨折愈合率越來越高，患者對骨折愈合后患肢功能要求也越來越高。在骨折堅強內固定的基礎上，術后早期康復鍛煉尤為重要[3]。“三踝”骨折因涉及踝關節內、外、后踝關節面，對踝關節面損傷較嚴重，常規術后功能鍛煉提倡傾向于術后1周后或骨折愈合后再進行功能鍛煉，這樣往往出現骨折愈合良好，但患肢關節出現活動后疼痛、功能障礙或關節僵直等尷尬局面[4]。因此，筆者團隊提出對“三踝”骨折患者要在術后即刻進行超早期的康復鍛煉護理概念。

本文 A組病例在麻醉恢復前主要是踝關節的被動鍛煉，麻醉恢復后鼓勵患者進行主動跖趾、踝、膝關節的活動。同時做相應的被動鍛煉護理，提高鍛煉頻率和時間；同時在根據個人骨折、韌帶損傷及手術情況相應的加大功能鍛煉幅度的調整。本文結果顯示術后1年后B組（術后即刻行踝關節指導下功能護理組）術后踝關節AOFAS評分及優良率明顯低于A組，這提示術后即刻進行康復功能鍛煉有利于促進術后肢體功能的恢復。手術對患肢造成二次創傷，引起踝關節周圍軟組織等產生炎癥反應，導致踝關節周圍組織水腫、纖維素增生及攣縮等。常規康復鍛煉并不強調術后即刻進行康復功能護理，術后一段時間后再次行踝關節功能鍛煉；但患者適應性較差，疼痛較明顯，往往產生抗拒心理，有礙進一步功能鍛煉，導致踝關節部分或全部的功能喪失。超早期的康復功能護理提倡術后即刻進行適應性功能鍛煉康復護理，并循序漸進加大鍛煉量。通過運動緩解疼痛，軟化、松解組織粘連，改善局部的血液循環，促進淋巴及靜脈的回流，促進組織的營養吸收與新陳代謝，有效提高骨折端的微動刺激骨折端的愈合，縮短損傷部位的愈合時間，從而減少患肢的局部粘連、纖維瘢痕增生及患肢肌肉萎縮等問題發生[5]，提高患者院外繼續功能鍛煉的信心。

表1 兩組術后AOFAS評分比較 分

表2 兩組術后2年末AOFAS評分優良率比較

綜上所述，對“三踝”骨折患者進行超早期的有效的綜合性康復護理治療，可以有效地提高患者的肢體運動功能和日常生活能力，值得臨床借鑒、推廣。