深呼吸時相對自主呼吸患者鎖骨下靜脈/胸膜間距的影響

嚴柯，黃欣，李磊，俞盛輝，施夢夢

鎖骨下靜脈（SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路之一。與頸內靜脈、股靜脈相比，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時存在更高的氣胸風險[1-2]。盡管超聲在 SCV穿刺中的應用日益廣泛，SCV與胸膜間距仍是操作者十分關注的一個風險因素。研究表明深呼吸可影響SCV與胸膜的距離，呼氣相時肺容量減少，肺組織回縮可使肺尖往足側移動，吸氣相時則相反[1]。但是，此種程度的肺尖移動是否能夠增加SCV與胸膜的距離從而降低SCV穿刺時氣胸的發(fā)生率，目前尚不清楚。因此，本研究以自主呼吸患者為研究對象，通過超聲測量SCV與胸膜距離的方法，觀察深呼吸時相對SCV與胸膜距離的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州人民醫(yī)院2018年1—2月擇期手術患者30例。其中男14例，女16例；年齡20～40歲，平均（37.5±8.6）歲；平均身高（166.7±8.9）cm；ASAI或 II級，體質量指數（BM I）＜ 30 kg/m2。排除標準：言語溝通不暢、無法配合屏氣、氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、胸部手術或外傷史及近期SCV穿刺置管史者。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者取平臥位，頭部保持中立，兩側肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國）于血管短軸方向垂直皮膚置于右側鎖骨中點下方，于自然呼吸狀態(tài)下獲取清晰的超聲圖像（包括鎖骨下動脈、靜脈、胸膜、肺及鎖骨）。隨后，囑患者先后做深呼氣（E組）和深吸氣（I組）并屏氣10 s，采集兩個時相的超聲圖像，先后順序隨機進行。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進行，圖像采集過程中保持探頭固定于同一位置，采用索諾聲超聲內置軟件測量并記錄SCV與胸膜的垂直距離（Dscv-pleura）以及 SCV的CSA，定義CSA和Dscv-pleura改變＞15%為有臨床意義[3-4]。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

I組 Dscv-pleura高于 E組（P＜0.05），但增加幅度為8.6%，無臨床意義；I組SCV的CSA低于E組（P＜0.05），減小幅度為23.9%，有臨床意義。見表1。

3 討論

內靜脈、股靜脈和SCV是臨床上常用的中心靜脈穿刺入路。與另二者相比，SCV入路具備一定的優(yōu)勢，如感染率低，舒適性好及易護理等，故更常用于需長期留置中心靜脈導管的重癥患者[1-2]。研究表明，較大的靜脈CSA有利于提高中心靜脈穿刺置管的成功率[4-5]。本研究顯示深吸氣時，SCV的CSA減??；深呼氣時，CSA則增加。其生理機制為，自主呼吸患者吸氣相時胸內壓降低，靜脈回流增加，SCV管腔擴張導致CSA減小，呼氣相時則相反[6]。值得注意的是，本研究僅對比深呼氣和深吸氣狀態(tài)下的CSA，平靜呼吸時的CSA變化不在觀察范圍內。

研究表明，SCV在解剖位置上毗鄰肺尖故而氣胸發(fā)生率更高[2，7]。即使在超聲實時引導下行SCV穿刺，Dscv-pleura仍是操作者應該關注的一個風險因素。本研究發(fā)現深呼氣相比深吸氣，SCV與胸膜的間距減少，但差異無統(tǒng)計學意義。這與先前報道認為深呼氣引起肺容量減少，促使肺尖往足端移動的推論不一致[1]。推測其可能原因是：（1）肺容量改變引起的肺尖幅度較小，甚至不足以影響胸膜與SCV間距的改變；（2）深呼氣同時造成SCV的CSA增加，擴張的SCV管壁往胸膜側移動從而使兩者間距減小。因此，深呼氣給SCV穿刺置管帶來了兩方面影響：一方面，增加SCV的CSA有利于提高穿刺成功率；另一方面，胸膜與SCV間距減小，氣胸風險上升。兩方面的利弊需操作者根據臨床實際情況加以權衡。另外，由于本研究未進行SCV穿刺置管實踐，因此無法評估呼吸時相對穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，這是本研究的主要不足之處。綜上所述，對于自主呼吸患者，深呼氣顯著增加SCV的CSA，但對鎖骨下靜脈與胸膜間距的影響無臨床意義。

表1 不同時相Dscv-pleura、CSA比較