兩種手術方案在移位跟骨關節內骨折患者中的療效與安全性對比

吳盼，王巍，何飛熊，謝俊，郭金庫，洪勝坤，金乾坤

跟骨骨折為臨床較為少見的骨科類疾病，約占人體所有骨折的3.12%[1-2]。跟骨骨折中移位型跟骨關節內骨折（DIACFs）的發病率較高且集中分布于青壯年群體。移位跟骨關節內骨折的主要臨床表現為疼痛、腫脹等，嚴重影響患者的生存質量[3-4]。由于跟骨周圍解剖結構復雜，治療難度較高，故在臨床中針對跟骨骨折的治療術式的選擇上存在爭議[5]。目前臨床治療移位關節內骨折的常用術式為外側延“L”形入路[6-7]，但具有較高的術后并發癥，故在臨床中尋找及時有效的治療方法對于DIACFs患者的意義重大。本文采用解剖鋼板加壓骨栓內固定順勢的治療方式治療移位跟骨關節內骨折，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省衢州市人民醫院2014年6月至2015年10月收治的的移位型跟骨關節內骨折（DIACFs）患者 128 例。納入標準：（1）確診為DIACFs；（2）自愿參加本次調查研究，并簽署同意書；（3）未合并其他部位骨折。排除標準：（1）骨折類型為病理骨折；（2）合并創傷性關節炎、風濕性關節炎疾病；（3）交流、溝通方面有明顯的障礙；（4）腎功能不健全或具有腦科類疾病；（5）重型慢性肝炎或為過敏體質。其中男102例，女 26例；年齡 28～ 58歲，平均（42.52±5.32）歲。采取隨機數表法分成對照組和實驗組。對照組64例，其中男52例，女12例；年齡28～57歲，平均（42.64±5.33）歲；Sanders分型Ⅱ型38側，Ⅲ型24側，Ⅳ型2側；交通傷6例，高處墜落58例。實驗組64例，其中男50例，女14例；年齡29～58歲，平均（42.82±5.15）歲；Sanders分型Ⅱ型39側，Ⅲ型23側，Ⅳ型2側；64例患者中，交通傷8例，高處墜落56例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組在術前進行常規術前準備，拍攝跟骨側位、軸位X線片，當患者的跟骨部位腫脹消退后踝部皮膚出現皺褶進行手術。

對照組接受傳統“L”形切口切開復位內固定術。常規麻醉后，單側跟骨骨折患者采用健側臥位，雙側跟骨骨折患者采用俯臥位。切開患者皮膚，使距下關節和跟骰關節裸顯露，為擴大顯露范圍采用3枚克氏針從患者的腓骨、骰骨及距骨向上彎曲，在手術過程中注意不要損傷腓腸神經；掀開患者的跟骨外側壁后尋找骨折線，觀察并辨認患者關節面骨折情況，確定患者的病況后采用 Schanz針牽引跟骨，內翻患者的跟骨結節并向下牽引，后將跟骨結節外翻使跟骨內側壁復位。復位完成后采用克氏針維持復位并采用后鋼板和螺釘固定，于切口處放置引流管，常規關閉切口。治療后隨訪兩年。

實驗組采用解剖鋼板聯合骨栓內固定治療方法。常規麻醉后，單側跟骨骨折患者采用健側臥位，雙側跟骨骨折患者采用俯臥位。通過跟骨牽引恢復跟骨長度，通過經皮順勢撬撥，抬起后關節面向前下方旋轉的部分，并在C形臂X線機監視下采用配合雙針撬撥及三針撬撥的順勢手法復位技術順勢撬撥復位，C形臂X線機視證實復位完成時采用直徑2.0mm克氏針經皮臨時固定，避開加壓骨栓的釘道；將鋼板插入并貼附于患者跟骨外側壁，通過X線機證實位置合適后采用鈦制易斷螺栓固定（江蘇上大工程裝備有限公司提供）于跟骨內側相應位置經皮切開，擰入加壓螺栓；（河北康萊德醫療器械貿易有限公司），C形臂X線機透視跟骨側位、軸位位置滿意后縫合，于切口處放置引流管，常規關閉切口。治療后隨訪兩年。

1.3 觀察指標 根據Maryland[8]后足功能評價標準評估療效：主要包括疼痛、功能兩個項目，分別為45分及55分。優：90分～100分，良：75～89分，可：50～74分，差0～50分。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%；觀察并比較兩組圍術期相關指標、Bohler角、跟骨長度、寬度、高度、距下關節移位數據及手術并發癥情況。

1.4 統計分析 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量數據用均數±標準差表示，采用t檢驗；計量資料采用2檢驗.P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期數據比較 兩組術中出血量、住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；實驗組手術時間低于對照組（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組治療前后的相關數據比較兩組治療后Bohler角、跟骨長度、寬度、高度及距下關節移位數據均優于術前（t≥3.87，均P＜ 0.05）；兩組治療后Bohler角、跟骨寬度及距下關節移位差異均有統計學意義（t≥3.59，均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組療效、不良反應比較 實驗組治療后優48例，良12例，可3例，差1例，優良率93.75%；對照組優46例，良12例，可4例，差2例，優良率90.62%。兩組優良率差異無統計學意義（2=1.306，P＞0.05）。對照組出現3例切緣淺層皮膚缺血壞死，2例切口感染，實驗組未出現相關并發癥，后期均經換藥后治愈，兩組不良反應差異有統計學意義（2=8.623，P ＜ 0.05）。

3 討論

DIACFs臨床治療難度較大，近年來“L”形外側切口后進行復位鋼板內固定治療方式逐漸應用于臨床[9-10]，但該術式雖具有顯露充分、復位效果滿意等優點，仍存在切口皮緣壞死率及切口感染率較高的缺點[11-12]。Rammelt等[13]研究指出，“L”形外側切口后進行復位鋼板內固定治療方式的切口皮緣壞死率及切口感染率最高可達到25%，傳統的治療術式備受質疑，故尋找及時有效且安全性較高的治療方法對于DIACFs的意義重大。近年來隨著科技的發展及醫療水平的不斷提高，微創治療跟骨骨折的方案逐漸得到推崇[14]。Dewall等[15]研究指出經皮撬撥復位螺釘內固定組與傳統治療組比較，切口感染率顯著下降，證實了經皮撬撥復位螺釘內固定的可行性。本次實驗探究解剖鋼板聯合骨栓內固定治療與傳統切開復位內固定治療DIACFs的療效及安全性。

本研究實驗組采用解剖鋼板聯合骨栓內固定治療，切口較小，對跟骨周圍軟組織的騷擾明顯減少，加快了手術進程，同時并發癥低于對照組。本研究結果表明，采用解剖鋼板聯合骨栓內固定治療在跟骨寬度的恢復方面占優勢，且兩組療效相當，證實解剖鋼板聯合骨栓內固定治療DIACFs在具有顯著療效的同時安全性較高，創傷較小。

綜上所述，解剖鋼板聯合骨栓內固定治療移位跟骨關節內骨折療效顯著，具有手術時間短、創傷小及并發癥少等特點。但本次研究存在樣本量較少，隨訪時間較短等局限性，后續仍需大樣本量、前瞻性的實驗進一步證明本次實驗結果。

表1 兩組圍手術期數據比較

表2 兩組治療前后相關數據比較