硅肺結核85例治療效果觀察

王秀珍，劉雪峰，黃希田

硅肺結核是硅肺與結核兩種疾病相互共存的一種特殊類型，兩者相互影響，相互促進，病情進展較快，臨床表現復雜，診斷與治療較為困難，目前尚無矽肺結核統一的治療標準。浙江省溫嶺地區硅肺發病率較高，肺結核在本地區硅肺人群中的發病率約為7 300/10萬，發病的危險因素與矽肺分期有關[1]。本研究對硅肺患者進行痰結核菌培養篩查，選取確診的硅肺結核患者進行個體化抗結核治療，觀察患者的痰菌陰轉率、影像學好轉等情況。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 5月至2015年11月浙江省溫嶺市第一人民醫院肺結核門診痰結核菌培養陽性的硅肺結核患者85例，其中男性82例，女性3例，年齡47～65歲，平均（55.6±5.1）歲；粉塵接觸史5～20年；硅肺分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期27例，Ⅲ期27例。同時選擇同期本院肺結核門診痰結核菌培養陽性的肺結核患者53例進行比較，其中男51例，女2例。全部病例均為初治，無肝腎功能障礙，無精神病史及癲癇史。

1.2 診斷標準 硅肺診斷依據2002年GBZ 70-2002標準[2]，肺結核診斷依據中華醫學會結核病分會2001年制定的結核病診斷標準[3]。

1.3 病例分組 A組為硅肺Ⅰ、Ⅱ期患者，治療方案為4HRZE/8HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）；B組為硅肺Ⅲ期患者，治療方案為4HRZE/14HRE；C組為單純肺結核患者，治療方案為2HRZE/4HR。

1.4 觀察指標 治療前查肝功能、腎功能、血常規、尿常規、痰菌（涂片3次）、結核菌培養及藥敏測定，并有半個月內的肺部CT片。治療期間每個月復查痰涂片2～3次、血常規、尿常規及肝、腎功能。

1.5 療效觀察及隨訪 依據1982年《肺結核療效考核標準》，以痰菌為依據，參考肺部影像學檢查。肺部影像學判定標準：顯吸為病灶吸收≥1/2原病灶；吸收為病灶吸收＜1/2原病灶；不變為病灶無明顯變化；惡化為病灶擴大或播散。肺空洞：閉合為空洞閉合或消失；縮小為空洞縮小≥原空洞直徑1/2；不變為空洞縮小＜原空洞直徑1/2或空洞增大＜原空洞直徑1/2；增大為空洞增大≥原空洞直徑1/2。

1.6 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組痰菌陰轉情況 138例患者全部完成治療。療程結束時，A、B及C組痰菌陰轉率分別為 96.55%、88.89%及100%，3組痰菌陰轉率差異無統計學意義（2=0.815，P＞0.05）；3組2個月末痰菌陰轉率分別為 75.86%、62.96%及92.45%，A、B組痰菌陰轉率差異無統計學意義（2=1.513，P＞ 0.05），A與C、B與C組痰菌陰轉率差異均有統計學意義（2=5.611、10.775，均P＜ 0.05）。隨訪1年，無1例復陽。見表1。

2.2 各組病灶變化情況 A、B及C組病灶顯著吸收及吸收分別占 91.38%、66.67%及98.11%，B組和A、C組差異均有統計學意義（2=6.481、13.425，均P＜0.05）。見表 2。

2.3 各組空洞變化情況 A、B及C組空洞閉合及縮小分別為 73.68%、18.75%及95.65%，B組和A、C組差異均有統計學意義（2=10.493、24.251，均P＜0.05）。見表3。

2.4 藥物不良反應 138例中 27例（19.57%）出現不良反應。其中肝功能異常10例，大多出現在治療1～3個月，其中1例出現在治療第7個月，谷丙轉氨酶200單位以上4例，停用抗結核藥物，護肝治療后均在1個月內恢復正常，其他6例肝功能異常者，在抗結核治療同時給予護肝治療后肝功能均恢復正常。皮疹4例，由H引起者1例，為斑丘疹，發生于治療第12天；由R引起者2例，為麻疹樣皮疹，發生于治療第9天；由E引起者1例，為斑丘疹，發生于治療第15天。周圍神經炎1例，為異煙肼引起，發生于治療第3個月。胃腸道反應3例，關節痛9例。

3 討論

硅肺病是由于長期吸入游離二氧化硅所引起的肺部疾病，在肺部及淋巴結形成分散或融合的纖維結節，形成永久性肺組織瘢痕[4]。肺結核則是硅肺的重要并發癥和主要死因之一。一旦兩病并發為硅肺結核，將加速兩病的進展惡化，肺結核可促進硅肺結節融合和肺纖維化進程，加速硅肺的進展期，硅肺結核病變內易出現空洞及支氣管播散。因此，硅肺患者早期發現并發的結核病和選擇合理有效的臨床治療方法，是提高硅肺肺結核的臨床療效和降低其復發率的關鍵。由于硅肺患者全身抵抗力和防御機能低下，抗結核藥物不易透過矽肺病結節，且患者的病程較長，依從性差，易產生耐藥等原因，在制定化療方案時要注意多種藥物聯合，且應適當延長療程[5]。江文云等[6]報道提示，10個月、12個月和18個月的化療方案取得較好的近期療效，18個月化療并不能增加療效。余中英等[7]根據硅肺的分期制定治療方案，強化期3個月，Ⅰ、Ⅱ期療程為18個月，Ⅲ期為24個月，取得較好的近遠期療效。

表1 各組痰菌陰轉情況 例（%）

表2 各組病灶變化情況 例（%）

表3 各組空洞變化情況 例（%）

本組病例矽肺Ⅰ、Ⅱ期患者經4HRZE/8HRE治療，Ⅲ期患者經4HRZE/14HRE治療，療程結束時，痰菌陰轉率分別為96.55%、88.89%，和肺結核組痰菌陰轉率差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1年無1例復陽。但痰菌陰轉具有時間依賴性，治療2個月末硅肺組痰菌陰轉率比肺結核組低（P＜0.05）。本研究提示硅肺Ⅲ期肺部病灶吸收率、空洞閉合及縮小率比矽肺Ⅰ、Ⅱ期、肺結核組低（均P＜0.05），考慮Ⅲ期硅肺因廣泛肺纖維化及硅肺融合塊影干擾及影響病灶變化判斷有關。

針對硅肺分期采用不同療程的化療方案，是提高硅肺結核治愈率的關鍵[7]，鑒于Ⅲ期硅肺結核常在廣泛肺組織纖維化的基礎上發生嚴重的大塊干酪壞死病灶，所以將Ⅲ期硅肺結核的化療方案延長。本組病例隨訪時間不長，遠期療效和復發率還有待進一步完善。