冠狀動脈旁路移植術后肺部感染相關因素分析及預防

張麗萍，趙順英

心血管疾病是導致死亡的主要原因，在發(fā)達國家中約占死亡人數(shù)的25%。目前改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的主要治療方法為冠狀動脈旁路移植手術（CABG）。盡管隨著醫(yī)療技術的不斷進步，但是CABG術后仍存在很多并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部感染、切口感染、腎衰竭、心律失常、心源性休克甚至死亡等[1]。肺部感染仍是其最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。因此，本研究分析冠狀動脈旁路移植術后肺部感染的病原菌分布及相關危險因素，及時針對病因及病原學特點采取綜合治療措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2014年 8月至2017年6月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院擇期行冠狀動脈旁路移植術患者291例，排除術前存在上呼吸道感染、肺部感染、感染性心內膜炎及其他感染性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度及鼻咽溫等，局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排血量（CCO），并于右頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。所有患者均采用靜脈全身麻醉，誘導采用咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和羅庫溴銨靜脈注射，麻醉維持均采用舒芬太尼、羅庫溴銨間斷靜脈注射及復合吸入麻醉。

1.2.2 手術方式 常規(guī)采用仰臥位，前正中開胸，選擇左乳內動脈、大隱靜脈、橈動脈為橋血管。全身麻醉下行CABG術，對于需體外循環(huán)下手術的患者在心臟直視中低溫停跳下進行。行單純CABG術239例，CABG+瓣膜置換術44例（包括1例CABG+三尖瓣成形術），CABG+肺部分切除術5例，CABG+房間隔缺損修補術2例，CABG+左房黏液瘤切除術1例。

1.3 肺部感染診斷標準 根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）制定的醫(yī)院感染診斷標準及實際臨床工作，術后肺部感染診斷標準如下：聽診肺部可聞及干濕啰音或叩診濁音；術后48 h胸片提示術前并不存在的新的肺部炎癥浸潤灶或實變，除外肺梗死或心力衰竭；同時符合以下條件之一：新出現(xiàn)痰液特性的改變；血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)出致病菌。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染情況 CABG術后并發(fā)感染41例，感染率為14.09%，其中肺部感染30例，占73.17%。

2.2 病原菌分布 肺部感染患者中分離出的病原菌17株，主要為革蘭陰性菌株14株，占82.35%，包括鮑曼不動桿菌6株，洋蔥伯克霍爾德菌5株，肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌及產(chǎn)氣桿菌各1株；革蘭陽性菌2株，占11.76%；真菌1株（曲霉菌），占5.88%。

2.3 單因素分析 CABG術后肺部感染的發(fā)生與吸煙、肺部疾病、糖尿病、手術時間、體外循環(huán)、呼吸機使用時間、再次氣管插管、輸紅細胞懸液等危險因素相關（均P＜0.05）。見表1～2。

2.4 多因素分析 吸煙、慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病、體外循環(huán)、再次氣管插管、胸腔閉式引流術是冠狀動脈旁路移植術后肺部感染的獨立危險因素。見表3。

3 討論

近年來，盡管隨著麻醉、手術技術的成熟和圍術期醫(yī)療技術水平的不斷提高，心臟術后病死率有所下降，但是術后肺部感染的發(fā)生率仍然較高。有研究表明，CABG術后發(fā)生肺部感染率在3%～16%[2]，其病原菌主要為革蘭陰性菌。本研究顯示，CABG術后肺部感染的發(fā)生率達10.31%，并證實了其病原菌主要以革蘭陰性菌為主，高達82.35%。本研究還顯示，CABG術后肺部感染的發(fā)生與吸煙、肺部疾病、糖尿病、手術時間、體外循環(huán)、呼吸機使用時間、再次氣管插管及輸紅細胞懸液等危險因素相關。其中吸煙、COPD、糖尿病、體外循環(huán)、胸腔閉式引流術及再次氣管插管是 CABG術后發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。

表1 冠狀動脈旁路移植術后肺部感染的相關危險因素分析 例（%）

表2 冠狀動脈旁路移植術后肺部感染與非肺部感染組相關因素比較

表3 冠狀動脈旁路移植術后肺部感染相關危險因素Logistic回歸分析

為預防 CABG術后患者肺部感染的發(fā)生可采取以下措施：（1）術前管理：有組織的戒煙有助于減少 CABG術后肺部感染的發(fā)生率[2]，故提倡術前1個月戒煙。積極控制基礎疾病，對于糖尿病患者應嚴密監(jiān)測血糖，建議用微量泵持續(xù)注射胰島素能有效保持血糖穩(wěn)定，減少術后肺部感染的發(fā)生，一般建議將術后血糖控制在6.1～10 mmol/L。術前指導患者進行正確的咳嗽咳痰，以利于術后有效排痰。由于炎癥參與了冠心病從冠狀動脈粥樣斑塊形成到心肌梗死的整個過程，研究表明術前使用他汀類藥物可改善CABG術后患者心肌損傷，提高短期和長期的生存率[3]。根據(jù)2017年EACTS/EACTA成人心臟手術患者血液管理指南，對于術前有貧血患者可以與促紅細胞生成素及鐵劑糾正貧血，減少術中紅細胞的輸注減少肺部感染的發(fā)生[4]。（2）術中管理：選擇合適的麻醉藥品；條件允許下盡可在非體外循環(huán)下手術；術中使用肺保護通氣策略，低潮氣量和呼氣末正壓的使用；控制液體、減少紅細胞的輸注及縮短體外循環(huán)時間有利于患者早期拔管[5]；手術全程均需嚴格無菌操作。（3）術后管理：對于氣管插管患者，持續(xù)聲門下分泌物吸引有助于降低術后30 d病死率，縮短機械通氣中位時間、ICU住院時間，減少抗生素的使用，并可有效降低心臟術后肺部感染的發(fā)生[6]，條件允許下盡早拔除氣管插管。適當鎮(zhèn)痛，有助于患者咳嗽咳痰。由于輸血是把雙刃劍，臨床醫(yī)生需認真評估患者的狀況，確?；颊甙踩龅胶侠碛醚?。嚴格控制患者家屬探視時間，以及無菌操作等。