發病位置對腦出血患者吞咽障礙特征的影響

鄭婭，韋明玉，卜曉燕

吞咽障礙是腦出血后臨床上常見的并發癥之一，有報道表明25%～50%腦出血患者死亡的主要原因是發生吞咽障礙，導致患者發生營養不良和肺炎等其他并發癥，嚴重威脅患者的生命安全，給患者及其家屬帶來了身心上的傷害[1]。吞咽造影技術是目前臨床上廣泛使用的一種吞咽障礙評估技術，具有準確性高、安全性高等特點，在眾多研究中被認為是評價吞咽障礙的“金標準”[2]。本研究是基于吞咽造影技術的基礎上探索不同發病位置對腦出血患者吞咽障礙特征的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年 2月至2018年2月寧波市康復醫院收治的腦出血患者94例，均處于腦出血恢復期，經檢測證實為腦出血，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除腎、肝等嚴重器官性疾病；精神、意識等障礙性疾病；雙側多發病灶。其中男46例，女48例；平均年齡（54.28±14.27）歲；平均病程（3.24±1.63）年。按照發病位置分為單側腦干組（n=28），左側半球組（n=34）和右側半球組（n=32）。

1.2 方法 由磁共振室專業醫務人員為腦出血患者實施MRI檢查，進行發病位置的檢測，根據影像資料將梗死部位分為單側腦干梗死和單側大腦半球梗死。采用遙控雙床胃腸透視X光機（廠家：重慶華倫醫療器械有限公司，型號：DF-312A）為患者進行吞咽造影檢查，造影用食團為糊狀食團（600 kg/m3硫酸鋇混懸液50 m l+奧特順咽4.0 g）、濃流質食團（600 kg/m3硫酸鋇混懸液50m l+奧特順咽1.5g）、稀流質食團（600kg/m3硫酸鋇混懸液50ml），進行吞咽測試時，每種食團需進行3 m l和5m l兩種容積的檢測。進行吞咽造影時，患者需端坐或立于踏板上，保持頭部自然直立狀態，吞咽順序為稠、濃、稀、固體鋇劑，初始劑量為1m l，后逐漸增加至5m l，一旦出現誤吸情況立即停止造影檢查。

1.3 觀察指標 （1）吞咽造影檢查：口腔運送時間延長、吞咽啟動時間延長、喉滲漏、誤吸異常及殘留異常等。（2）口腔臨床特征性：舌運動障礙、反復吞咽依然無法完成吞咽動作及吞咽前嗆咳等。（3）咽喉臨床特征：鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感及環咽肌遲緩等。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計數資料比較用2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組吞咽造影檢查結果比較 3組口腔運送時間延長、吞咽啟動時間延長、喉滲漏發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），單側腦干組的誤吸異常及殘留異常發生率高于左側半球組和右側半球組（均P＜0.05），見表1。

2.2 3 組口腔臨床特征性表現比較 單側腦干組舌運動障礙、反復吞咽依然無法完成吞咽動作及吞咽前嗆咳的發生率均高于左側半球組和右側半球組患者（均 P＜0.05），見表2。

2.3 3 組咽喉臨床特征性表現比較 單側腦干組患者鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感及環咽肌遲緩的發生率均高于左側半球組和右側半球組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

表1 3組吞咽造影檢查結果比較 例（%）

表2 3組口腔臨床特征性表現比較 例（%）

吞咽的神經生理機制包括皮質高級中樞、腦干吞咽中樞以及傳入和傳出神經三個部分，其中皮質高級中樞作用為啟動和調節自主吞咽，而腦干吞咽中樞作用為反射性協調吞咽，傳入和傳出神經的作用則為腦神經的感覺傳入及運動傳出[3]。腦出血吞咽障礙是指與吞咽相關的神經或中樞部位遭受損傷使得吞咽過程中的一個或多個過程無法完成從而導致的一系列臨床綜合征[4]。吞咽障礙是腦出血常見的嚴重并發癥之一，常常會導致患者出現營養不良、脫水以及反復吸入性肺炎等，大大增加了腦出血患者的病死率[5]。

本研究顯示，3組口腔運送時間延長、吞咽啟動時間延長、喉滲漏發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05），單側腦干組的誤吸異常及殘留異常發生率均高于左側半球組和右側半球組（均P＜0.05）。這可能是吞咽皮質中樞具有啟動吞咽和控制口咽階段的作用，與皮質下中樞共同參與延髓吞咽中樞吞咽模式的調節。當皮質下白質受損時，吞咽皮質中樞和對側皮質以及皮質下纖維功能受到影響，從而導致雙側皮間聯系受到干擾，引發吞咽等一系列問題[6]。本研究顯示，單側腦干組的舌運動障礙、反復吞咽依然無法完成吞咽動作以及吞咽前嗆咳的發生率均高于左側半球組和右側半球組（均P＜0.05），鼻腔反流、嗆咳、咽部異物感以及環咽肌遲緩的發生率高于左側半球組和右側半球組（均P＜0.05）。這可能是腦干吞咽中樞主要負責調節和控制吞咽反射，與吞咽腦皮質功能有著重要聯系。有研究表明腦干梗死會導致整個吞咽過程發生異常，尤以吞咽障礙表現最為顯著，臨床表現為環咽肌失弛緩；而皮質下病變表現為口腔期和準備期異常，腦干病變則與咽期異常有關[7]。

表3 3組咽喉臨床特征性表現比較 例（%）

綜上所述，單側腦干較單側大腦半球腦出血患者更容易發生吞咽障礙，且其臨床特征主要表現為殘留異常、誤吸異常以及環咽肌開放異常等方面，臨床上應重點關注發病位置為單側腦干腦出血患者的臨床特征。