甲狀腺乳頭狀癌超聲影像和頸部淋巴結轉移的關系

諶建萍

甲狀腺乳頭狀癌患者治療后10年內生存率高達90%以上；但患者發病時容易發生淋巴結轉移，臨床上治療甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的主要治療方案是頸部淋巴結清掃手術，治療效果較好[1-2]。患者是否存在頸部淋巴結轉移是影響患者生存、預后和治療方案選擇的重要因素[3]。本次研究通過探討甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像特征與頸部淋巴結轉移的關系，為臨床上預測甲狀乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月于浙江省桐鄉市中醫醫院接受治療的228例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中男49例，女179例；年齡26～54歲，平均（45.71±13.60）歲；病程 5～ 27個月，平均病程（13.29±3.05）個月；發生淋巴結轉移77例，未發生淋巴結轉移151例。納入標準：患者經術后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；患者均首次接受甲狀腺部分切除或者全部切除及頸部淋巴結清掃手術治療；患者臨床資料完整；患者年齡在18～65歲。排除標準：接受過甲狀腺放射性碘治療患者；合并其他惡性腫瘤患者；妊娠期、分娩期婦女。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃指征：術前超聲檢查發現可疑淋巴結、直徑＞1 cm、甲狀腺微小癌靠近或者突出于包膜。本次研究經醫院倫理委員會審核通過，符合相關倫理標準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有患者均應用菲利普斯IU22型超聲診斷儀進行超聲檢查，超聲檢查探頭類型為L12-5探頭。根據患者甲狀腺條件對患者頸部及甲狀腺進行全面檢查，檢查過程中統計患者甲狀腺結節形狀、大小、數量、邊緣、內部回聲、縱橫比、鈣化情況、內部血流情況、聲暈情況。應用甲狀腺圖像報告及數據分析系統（TI-RADS）并綜合超聲圖像結果進行分級。操作過程嚴格按照臨床標準[4]和由高年資主治醫師進行操作。

1.2.2 TI-RADS分級標準及觀察指標（1）TI-RADS分級標準[5]：包括TIRADS1級～TI-RADS6級。TI-RADS1級：甲狀腺正常；TI-RADS2級：患者結節為良性，惡性可能性為0%；TI-RADS3級：患者結節可能為良性，惡性可能性＜5%；TI-RADS4級：包括4a和4b，患者結節為可疑惡性結節，4a結節惡性可能性為 5%～ 10%，4b結節惡性可能性為10%～85%；TI-RADS5級：患者結節惡性可能性＞85%；TI-RADS6級：患者活檢確診為惡性結節。（2）ROC曲線構建：將單因素分析結果中危險因素代入多因素Logistic方程構建ROC曲線，計算不同指標ROC曲線下的面積、靈敏度、特異度、符合率。

1.3 統計學方法 采用 SPSS23.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較用2檢驗；單因素分析中差異有統計學意義的相關因素行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌超聲影響指標與淋巴結轉移關系的單因素分析 內部回聲、強回聲暈、縱橫比、結節形態、內部血流有無血流與是否發生淋巴結轉移均無關（均P＞0.05），性別、鈣化情況、結節直徑、TIRADS分級、邊緣情況與是否發生淋巴結轉移均有關（均P＜0.05）；見表1。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析 鈣化情況、結節直徑、TI-RADS分級、邊緣情況均是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。2.3 不同指標ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、符合率比較 將結節直徑和TI-RADS分級相結合作為綜合指標提高特異性時 ROC曲線下面積最大（0.767），診斷效果最好，TI-RADS分級靈敏度為 85.30%，綜合指標特異度為90.70%，見封三彩圖4、表3。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌患者70%左右，且甲狀腺乳頭狀癌患者發生的淋巴結轉移多位于頸部，臨床上對于是否行頸部淋巴結清掃無明確結論[6-7]。美國甲狀腺學會分化型甲狀腺乳頭狀癌診治指南建議當活檢組織細胞學檢查建議惡性甲狀腺癌患者術前均行頸部超聲檢查，從而對患者甲狀腺體、頸部淋巴結轉移情況深入了解和預測[8]；且有臨床研究表示術前檢出淋巴結轉移效果方面，超聲檢查要優于臨床醫師觸診效果[9]。但我國對甲狀腺癌乳頭狀癌患者超聲影像特點和頸部淋巴結轉移關系研究報道較少，未對兩者相關性進行深入分析。

表1 甲狀腺乳頭狀癌超聲影響指標與淋巴結轉移關系的單因素分析

表2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析

表3 不同指標ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、符合率比較

本文結果顯示大部分甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結節超聲影像特點為無強回聲暈、形態不規則、低回聲實性、結節周邊或者內部有血流信號等，這與多項研究[10-11]結果基本一致。多因素Logistic回歸分析結果顯示鈣化情況、結節直徑、TI-RADS分級、邊緣情況是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。本文將結節直徑和TI-RADS分級相結合作為綜合指標提高特異性時ROC曲線下面積最大，曲線下面積為0.767，診斷效果最好，TIRADS分級靈敏度為85.30%，綜合指標特異度為 90.70%。甲狀腺乳頭狀癌內微鈣化可能與 BRAF基因有關，而BRAF基因與甲狀腺乳頭狀癌發生淋巴結轉移有相關性，這可能也是患者腫瘤中存在微鈣化情況下發生頸部淋巴結節轉移可能性更高的原因之一[12]。邊緣不規則是提示腫瘤對周圍組織侵襲性的重要指標，而邊緣不規則患者頸部淋巴結轉移發生率要高于邊緣規則患者[13]。結節直徑和TI-RADS分級結合具有較高的診斷效能，可能與TI-RADS分級是將多個甲狀腺乳頭狀癌影像特征整合的風險評估方法有關，因此相對于多灶、微鈣化等單一超聲影像具有較高的診斷效果。