硬鏡微創保膽取石術與腹腔鏡下膽囊切除術后膽總管寬度及膽總管結石的隨訪分析

雷勇（通訊作者） 李強 阿爾達克

（新疆烏魯木齊市友誼醫院普外科 新疆 烏魯木齊 830002）

膽囊結石是普外科中常見疾病[1]，發病率高達10%以上[2,3]。既往膽囊切除術是治療膽囊結石的“金標準”，這是基于Langenbuch提出的“膽囊切除不僅因為膽囊內含有結石，而且還因為膽囊能生長結石，故只能行膽囊切除方能根治”的“溫床學說”[4]，但術后膽總管結石發病率明顯升高，消化功能障礙，膽囊切除術后綜合征不能避免[5]，術中膽道損傷是外科醫生永遠的痛。近十年我國多家醫療結構陸續開展了微創保膽取石取息肉術，保留了有功能的膽囊。取盡結石及息肉，避免了膽道損傷及膽囊摘除術后的消化功能障礙，取得了良好的社會效益及經濟效益。我院于2013年引進并在疆內率先開展了硬鏡微創保膽取石取息肉術。現進行如下報道：

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年7月我院收治的膽囊結石患者共100例，所有入組患者術前膽囊功能良好（膽囊收縮功能＞30%，膽囊壁厚度＜3mm），膽總管無結石并且寬度8mm以下。根據患者有無保留膽囊意愿分別行硬鏡微創保膽取石術（A組）和腹腔鏡下膽囊切除術（B組）。A組患者50例，其中男性11例，年齡跨度40～69歲，平均年齡50歲；女性39例，年齡跨度29～70歲，平均年齡46歲。B組患者50例，其中男性20例，年齡跨度26～76歲，平均年齡50歲；女性30例，年齡跨度18～82歲，平均年齡48歲。

1.2 方法

全部入組患者術前均進行膽囊收縮試驗檢測、膽總管寬度測量、膽囊壁厚度測量。A組患者在全麻下行硬鏡微創保膽取石術，如果術中中轉行膽囊摘除術將從第一組中剔除。B組患者在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術。如中轉開腹或行膽總管探查將從第二組中剔除。兩組患者如果失訪或不愿來院復查的也將剔除研究組。A組和B組術后隨訪超聲測量膽總管寬度及膽總管結石發生情況。

1.3 評價標準

兩組患者經過手術治療后，均進行隨訪跟蹤，隨訪率100%。A組隨訪時間8～46個月；B組隨訪時間11～47個月。全部入組的100例患者均來我院行肝膽超聲復查，重點測量膽總管寬度及有無膽總管結石發生。術前入組患者膽總管寬度均＜8mm（正常膽總管直徑4～8mm）。術后膽總管寬度超過8mm視為膽總管擴張。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

A組硬鏡微創保膽取石術患者隨訪超聲，結果顯示術后膽總管寬度未超過8mm，該組患者術后未見膽總管明顯擴張病例；B組腹腔鏡膽囊摘除術患者隨訪超聲，其中有35例患者術后膽總管寬度≥8mm，術后膽總管擴張發生率70%，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），（見表1）。A組患者術后膽總管結石發生率12%（6/50），B組患者術后膽總管結石發生率22%（11/50），二者間結石發生率比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05），（見表2）。而微創保膽取石術組中，術后隨訪期內膽囊結石復發率為8%（4/50）。

表1 兩種手術方式患者術后膽總管寬度的比較

表2 兩種手術方式患者術后膽總管結石發生率的比較

3.討論

膽囊具有濃縮和存儲膽汁的作用，同時可通過膽囊收縮來排空膽汁，調節膽道壓力，并發揮消化和吸收功能，是人體重要的消化器官。據調流行病學調查顯示，膽囊結石在我國的臨床發病率約為8%～10%，是臨床最常見的肝膽疾病之一[5,6]。目前，臨床治療膽囊結石仍首選手術切除治療，通常通過切除膽囊來達到解除臨床癥狀，治愈疾病的目的，腹腔鏡膽囊切除術自1987年問世以來已逐漸成為治療膽囊結石的“金標準”[7]。膽囊切除術能徹底清除結石，同時避免膽囊結石復發，但術后容易引起多種病理生理改變，如膽管并發癥，反流性胃炎、食管炎，消化不良、腹脹、腹瀉、oddi括約肌痙攣性腹痛等膽囊切除術后綜合癥，同時增加膽總管結石發病風險[8,9]。因膽囊切除后，由肝膽管分泌出的初級膽酸持續不斷地流入腸道并與細菌接觸，產生大量次級膽酸，使患者結腸癌發病率升高。有學者通過研究發現，膽囊切除術后患者結腸癌的發病率為未行膽囊切除組的1.56倍[10]。近年來“保膽”與“切膽”兩種觀念之間爭論不斷，眾說紛紜。隨著腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石取息肉技術的發展，對于膽囊功能良好的患者，主張行保膽手術的學者逐漸增多，這樣通過保留膽囊功能，可避免因膽囊切除術后導致的各種病理生理改變。膽囊功能良好主要從以下方面判定：（1）B超檢查顯示膽囊形態、大小無異常，膽囊內膽汁透聲良好；（2）B超脂餐試驗顯示膽囊收縮率不低于30%；（3）腹腔鏡探查可見膽囊大小及形態正常；（4）術中膽道鏡探查可見膽囊管中的膽汁流入膽囊。但是對于急性炎癥期患者，無法判定其膽囊功能是否良好，故對于急性炎癥期患者，不宜行保膽取石術。

文獻報道[11]，膽囊切除術后，患者膽總管內徑較術前增加1.7～3.2mm。本次研究結果顯示：腹腔鏡膽囊切除組（對照組）患者術后膽總管擴張（直徑≥8mm）35例，膽總管擴張率高達70%；而硬鏡微創保膽取石組（研究組）術后未見明顯膽總管擴張病例（直徑＜8mm），對照組術后隨訪期內膽總管內徑值明顯高于研究組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明微創保膽取石術對膽囊濃縮和儲存膽汁，尤其在調控膽系壓力方面優于腹腔鏡下膽囊切除術。榮萬水等[12]一項多中心、大樣本研究表明，膽囊結石患者行腹腔鏡下膽囊切除術和微創保膽取石術，術后膽總管結石發生率為5.67%vs1.65%。本研究資料中，腹腔鏡下膽囊切除組患者術后膽總管結石發生率22%（11/50），硬鏡微創保膽取石組患者術后膽總管結石發生率12%（6/50），二者間結石發生率比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。在保膽取石術后膽囊結石復發率方面，國內外研究數據不盡一致。Donald等對微創保膽取石患者進行調查研究，在6～50個月術后隨訪期內，膽囊結石復發率5%～41%；國內部分學者大樣本研究結果顯示，保膽取石術后1至5年內膽囊結石復發率分別為0.49%、4.39%、5.83%、6.60%和6.70%[13]。本研究結果表明，硬鏡微創保膽取石術后，隨訪期內膽囊結石復發率為8%（4/50）。亦有相關研究表明，保膽手術組患者術后1年腹痛、腹瀉并發癥發生率顯著低于對照組（切膽組）。這是因為膽囊切除后，膽囊功能消失，膽汁排泄不受控制，從而產生消化吸收障礙，引起腹瀉、腹痛，而微創保膽取石術保留了膽囊功能，故頑固性腹瀉發生率較低[14]。

綜上所述，微創保膽取石術治療膽囊結石能較好地保留膽囊生理功能，防止膽囊切除后相關并發癥的發生，同時具有損傷小、術后恢復快、安全性好的優點，故建議對于膽囊功能良好的合適病例，選擇微創保膽取石手術治療。