右美托咪定對酮咯酸氨丁三醇剖宮產術后鎮痛半數有效量的影響

劉月娥（通訊作者） 郭俊兒 陳濤

（山西醫科大學汾陽醫院麻醉科 山西 汾陽 032200）

促進術后康復的麻醉管理，是加速康復外科（ERAS）的重要組成部分。促進術后康復的麻醉管理強調，麻醉科醫師應當在圍術期合理調節應激反應，維持重要臟器功，最小化不良反應（疼痛，惡心嘔吐），提高患者滿意。ERAS中盡量減少阿片類藥物用量已達成共識，任何可能情況下，推薦麻醉科醫師采用多模式鎮痛管理術后疼抑制劑、非選擇性NSA或對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的基礎用藥。2015 ASA知識更新剖宮產術后母親的疼痛治療中提到NSAIDs類藥物半衰期短、安全使用的歷史長、進入乳汁的量少；酮咯酸（RID為0.2～0.4）最適合用于哺乳期婦女鎮痛。但非甾體類抗炎藥物不僅有“封頂”效應，隨著劑量的增大還會出現消化道，腎臟，心血管等嚴重的不良反。右美托咪定是高度選擇性 -受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮和交感阻滯且無呼吸抑制作用。本研究選用舒芬太尼1ug/kg和舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定2ug/ml，加入逐漸遞增或遞減的酮咯酸氨丁三醇，分別得出酮咯酸氨丁三醇的半數有效劑量，并觀察復合右美托咪定后對酮咯酸氨丁三醇半數有效劑量的影響及不良反應和滿意度的臨床分析，為臨床應用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例剖宮產術后的剖宮產產婦，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無凝血功能障礙或椎管內麻醉禁忌證。無阿司匹林，酮咯酸氨丁三醇等非甾體類抗炎藥過敏史。隨機分為兩組，I組舒芬太尼1ug/kg，Ⅱ組舒芬太尼1ug/kg+右美托咪定200ug。

1.2 麻醉方法

將選擇的病例均蛛網膜下腔注入布比卡因7.5mg+芬太尼10ug+滅菌用水1.8ml聯合椎管內麻醉，需要時硬膜外補充麻醉。斷臍帶后接按要求配好的術后PCIA泵。I組舒芬太尼1ug，Ⅱ組舒芬太尼1ugkg+右美托咪定200ug，兩組泵內首例均加入150mg酮咯酸氨丁三醇，以30mg為單位根據效果滿意或不滿意逐漸遞增或遞減，均用生理鹽水稀釋到100ml。PCIA泵背景劑量為2ml/h，鎖定時間為10min，沖擊劑量為2ml。得出這兩組加用酮咯酸氨丁三醇的半數有效劑量。

1.3 觀察指標

術后疼痛采用宮縮痛、靜態切口痛和動態VAS評分評估，若產婦鎮痛反應不足，則給予靜脈注射曲馬多100mg。記錄接PCIA泵后6h（T1），24h（T2），48h（T3）的VAS評分、Ramsay評分（記錄3次的均值）、血壓（BP）、心率（HR）（從T1、T2、T3血壓、心率中選取最低的一次作為術后血壓、心率統計分析）及術后鎮痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發生情況，心率低于50次/分鐘，給予阿托品糾正，術后48h后記錄產婦對術后鎮痛的滿意度（滿意、不滿意），補救鎮痛等情況。Ramsay評分（1分為不安靜，煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡眠狀態，喚不醒）。術后48h內有VAS評分＞4（包括宮縮、靜態和動態）的病例視為鎮痛效果不佳，下一產婦遞增酮咯酸氨丁三醇30mg，相反梯減30mg。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。按照序貫法計算半數有效劑量（ED50）及其95%可信區間。

2.結果

2.1 兩組年兩組術后收縮壓、心率與術前比較差異均有統計學意義，但血壓、心率均在正常范圍內，均未使用阿托品等藥物；兩組間比較差異無統計學意義；Ramsay評分兩組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組術前及術后情況的比較（±s）

表1 兩組術前及術后情況的比較（±s）

注：與本組術前收縮壓比較Pa＜0.05；與術前心率 比較Pb＜0.05。

組別 例數 術前收縮壓（mmHg）術前心率（次/min）術后血壓（mmHg）術后心率（次/min）Ramsay評分（分）Ⅰ 30 122±9 90±16 114±10a 80±14b 2.00±0.00Ⅱ 30 127±8 88±8 113±11a 76±7b 2.00±0.00

2.2 兩組術后出現的不良反應中，Ⅱ組右美托咪定組惡心嘔吐率明顯低于Ⅰ組，兩組比較有顯著性差異。Ⅱ組的滿意度明顯高于Ⅰ組，兩組比較有顯著性差異。見表2。

表2 兩組產婦術后鎮痛不良反應情況比較（例）

2.3 Ⅰ組酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信區間分別為122.46mg、107.15～139.96mg，Ⅱ組酮咯酸氨丁三醇ED50及其95%可信區間分別為72.44mg、60.40～86.90mg。見表3、表4。

表3 Ⅰ組酮咯酸氨丁三醇的使用情況

表4 Ⅱ組酮咯酸氨丁三醇的使用情況

3.討論

右美托咪定作為新型高選擇性 受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、減少麻醉藥用量、穩定血流動力學等作用[5]，研究結果Ⅰ組無右美托咪定組用序貫法得出酮咯酸氨丁三醇的半數有效劑量為122.46mg；95%可信區間為107.15～139.96mg，Ⅱ組右美托咪定組為72.44mg；95%可信區間為60.40～86.90mg。Ⅱ組的酮咯酸氨丁三醇的半數有效劑量低于無右美托咪定組。研究得出右美托咪定在舒芬太尼不變的情況下，也可以減少酮咯酸氨丁三醇的半數有效劑量。有報道應用右美托咪定可以降低術后惡心嘔吐的發生率[6]本研究結果也發現使用右美托咪定組的惡心嘔吐的發生率明顯低于無右美托咪定的一組。國外研究證實，持續泵入右美托咪定可以提高自控鎮痛效果，鎮痛過程中患者覺得舒適，滿意度高[7]，本研究Ⅱ組滿意度明顯高于Ⅰ組。本研究過程中沒有發生低血壓，心動過緩，嗜睡，但呼吸抑制，異常出血等不良反應。兩組的半數有效劑量遠遠低于規定的最大日劑量，可以很大程度的降低新生兒藥物的暴露。