綜合護理干預對動靜脈內瘺術后內瘺阻塞的研究

李卉 李白非

（重慶醫科大學附屬醫院第一醫院腎內科 重慶 400016）

對于終末期腎功能衰竭患者，需進行長期血液透析（HD），建立和維持一個良好的血管通路是保證透析成功的首要條件。動靜脈內瘺是目前血液透析患者最安全的血管通路，其創傷小、對心功能影響小、使用時間長、感染率低[1]，是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析血管通路，被視為尿毒癥患者的“生命線”。如何能夠更長久的使用動靜脈內瘺，避免發生內瘺阻塞是臨床醫生和護士很值得關注的。因此做好動靜脈內瘺阻塞的預防及護理就顯得尤其重要。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究對我院腎內科2017年1月—2017年12月收治的240例行動靜脈內瘺術患者，根據隨機數字表法將其分為觀察組（120例，綜合護理干預）、對照組（120例，常規護理干預）。納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）認知能力正常；（3）所有患者均經超聲檢查血管條件較可[3]；（4）不存在手術禁忌癥；（5）患者均簽署知情同意書；排除標準：（1）術前存在凝血功能障礙，自身血管條件不好者（2）不配合護理者。

觀察組患者160例，男88例，女72例；年齡55～72歲，平均（63±11）歲；住院時間1～7d，平均（6.8±1.2）d；高血壓腎病81例、糖尿病腎病38例、原發病慢性腎小球腎炎41例。對照組患者160例，男97例，女性63例；年齡56～75歲，平均（66±15）歲；住院時間1～10d，平均（5.7±1.3）d；高血壓腎病61例、糖尿病腎病50例、原發病慢性腎小球腎炎49例。兩組患者性別、年齡、住院時間、疾病類型等一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

記錄動靜脈內瘺的使用情況，統計患者開始透析的時間，動靜脈內瘺開始使用與失功時間[3]。

2.結果

2.1 兩組發生率情況比較

觀察組動靜脈內瘺術后內瘺阻塞發生，其總發生率為35.6%，兩組相比其差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見下表。

表 兩組動靜脈內瘺術后患者內瘺阻塞發生率對比表[n（%）]

3.討論

導致血液透析患者內瘺阻塞的原因是多方面的，既可能與患者自身條件，也可能是護理措施不當造成。正確的護理對預防與減少血液透析患者內瘺阻塞的發生，延長內瘺的使用壽命具有重要作用。針對我院血液透析患者內瘺阻塞發生的原因，提出如下干預措施。

3.1 術前護理

向患者說明手術的目的及重要性，取得患者的合作，查出凝血的時間.保護造瘺側肢體的靜脈，避免靜脈注射或輸液[4]，保持造瘺側皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術后感染。囑病人進低脂飲食，少吃動物內臟，油膩食品。

3.2 術后護理

3.2.1 內瘺術后的功能鍛煉

3.2.1.1 動靜脈內瘺成形術后，禁止在內瘺側測血壓、抽血、輸液、輸血。手術側衣袖不可過緊。術后當日內瘺側肢體抬高30°，保持其血流通暢，防止受壓，站立時可用三角巾托起[5]，術肢手腕超過心界；臥床時可用軟枕墊高，禁止向手術側側臥。術肢保暖，保持術側血液循環通暢，防止指端腫脹。

3.2.1.2 術后24小時，可做握拳及腕關節動作，防血栓，術后3～7天，開始內瘺強化護理，用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10～15分鐘，3～4次/日，傷口拆線以后用止血帶或健側手壓住內瘺側的上臂至靜脈適度擴張充盈，壓10秒放松，每次做5～10分鐘，2～3次/日。內瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內瘺側的手臂。

3.2.1.3 堅持不懈地鍛煉，舞動生命線（指尖運動、腕部運動、握拳） 手術后24小時內內行指尖運動，手術后3～7天指尖加腕部運動，手術后7～10天指尖、腕部運動再加握拳運動

3.2.2 內瘺術后注意事項

3.2.2.1 患者應每天自己或家屬聽內瘺處的血管雜音至少三次（早晨起床時、午休后、晚上睡覺前），一旦聽不到雜音，立即到醫院處理。

3.2.2.2 為了避免動靜脈內瘺處血栓形成，每次透析結束后局部壓迫止血最好不超過20分鐘，為了避免出血，在取消局部壓迫的膠布時動作要慢、要輕；取消后穿刺的上肢一定保持在胸前位置持續約30分鐘。

3.2.2.3 如果無特殊情況，為避免動-靜脈內瘺閉塞，應每天堅持口服下列抗凝劑：阿司匹林75～100mg/天（發生過消化道出血的病人不用該藥）；或雙密達莫片3～4片/次，3次/天；或氯吡格雷50～75mg/天；根據每次透析過程中透析器是否有凝血情況，在醫師的指導下調整抗凝劑的量。

3.2.2.4 病人維持血壓在125～140/80～90mmHg，尤其病人不能因為自己“貪”每次透析的脫水量而發生低血壓[7]，低血壓也易導致內瘺閉塞。

3.2.2.5 為了延長內瘺的使用壽命，要掌握正確的穿刺方法，動脈穿刺點距吻合口至少5cm以上，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少8cm以上[6]，穿刺部位要輪流交替進行，切忌定點穿刺，每個穿刺點相距1cm。我院透析中心血管通路小組為內瘺患者繪制了內瘺穿刺圖案，便于有計劃穿刺。透析結束，拔針后應壓迫穿刺點5～10min以上，正確方法以食指及中指壓迫穿刺點的上緣和下緣，手臂可略微抬。

3.2.2.6 預防血液粘稠：透析患者多數合并有高脂血癥，對使用促紅細胞生成素的患者，定期查血常規，防止血色素上升過快引起血液粘稠，并適當調整肝素用量。

本文通過對內瘺阻塞原因進行分析，探討危險因素，通過改進護理質量，加強手術前后護理，繪制穿刺圖案，規劃穿刺點，同時提高穿刺技術，預防并發癥，強化病人宣教及建立自體動靜脈內瘺監管制度，定期隨訪[8]等干預措施，從而積極有效地維護了自體動靜脈內瘺的正常功能，延長了患者內瘺的使用壽命。