民營醫院在分級診療制度下的機遇與挑戰

蔣圓圓，趙 邦

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學繼續教育學院，廣西 南寧 530021)

國家確定了“2020年形成多元辦醫格局”的發展目標，非公立醫療機構進入發展的重要階段。2010年《國務院辦公廳轉發發展改革委衛生部等部門關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(國辦發〔2010〕58號)[1]，使民營醫院的健康發展得到更多的重視。

隨后的《關于加快發展社會辦醫的若干意見》(國衛體改發〔2013〕54號)、《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》等一系列政策，放寬了對社會辦醫的限制，鼓勵和促進社會資本辦醫，將社會辦醫作為健康服務業發展的核心領域之一。

在此政策背景下，民營醫院數量快速增長，到2016年末數量約占全國醫院總數的56.4%[2]，并且持續增加。民營醫院已成為我國衛生事業體系的重要組成部分，對滿足人們多樣化、多層次的醫療衛生服務需求和緩解看病難、看病貴問題有重要意義。

分級診療制度作為我國醫療衛生五大基本制度之一，旨在改善和優化醫療資源配置，促進基本醫療衛生服務均等化。2015年發布的《國務院關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)指出，建立分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革的核心戰略、是建設中國特色基本醫療衛生制度的重要舉措，這表明分級診療邁入全面推進的新時期[3]。

在文獻研究和數據分析的基礎上，本文試圖從民營醫院在分級診療制度下的機遇和挑戰這一角度，分析社會資本辦醫和分級診療制度兩項重大政策的交互作用對民營醫院所產生的影響，為推進分級診療的實施和促進民營醫院的發展提出合理有效的對策建議。

1 機遇

1.1 承接分流，增加醫療服務量

分級診療制度的推進，終要縮減大醫院門診量，患者將逐漸向基層醫療機構和民營醫院流動[4]。根據國家衛計委發布的我國各年衛生和計劃生育事業發展統計公報可知，民營醫院診療人次在全國醫院診療人次中的比重逐年上升(見表1)，表明逐漸有患者向民營醫院流動，越來越多的患者會到民營醫院就診，這對于民營醫療機構而言，是挑戰更是機遇。

表1 2009-2016年全國各類醫院診療人次

1.2 人才引進，技術進步

《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2016年全國醫院衛生人員總數為654.2萬人，民營醫院有120.3萬人，僅占全國醫院衛生人員總數的18.4%，衛生人才數量遠遠少于公立醫院。在人力資源年齡構成上，民營醫院的醫療隊伍主要是由返聘的退休老專家和剛畢業的年輕學生組成，中堅壯年骨干難招到，人才結構不合理，并且剛畢業的年輕醫學生流動性大[5]。人才結構不合理、流失率高是當前民營醫院面臨的普遍問題。

而2015年發布的《國務院關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)提出，要通過組建醫療聯合體、醫院間對口支援和允許醫師多點執業等多種方式，鼓勵上級醫院的醫師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診，以提高基層醫療服務能力[3]。這些政策的逐步落實推進，將是人才匱乏的民營醫院的巨大福音。

在分級診療制度下，大型醫院門診量將大幅減少，這意味著大量醫生要向基層醫療機構或民營醫療機構轉移，這有利于解決民營醫院衛生人才匱乏、人才結構不合理、流動性大的問題。

自各項醫改政策實施以來，我國民營醫院衛生人員數量雖然仍然緊缺，在全國醫院衛生人員數中的比重仍然小，但呈現持續增長的趨勢，占比越來越大，見表2。與此同時，人才也意味著知識和技能，人才的引進必將提高民營醫院的醫療服務質量、科研能力、技術和管理水平。

表2 2009-2016年全國各類醫院衛生人員情況

1.3 信息共享

分級診療上下聯動，需要多部門業務協同，因此必須要有完善的信息共享平臺支持[6]。《國務院關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)中，對于醫療衛生信息化建設和信息資源共享提出要求，要建立區域醫療衛生信息平臺，普遍使用電子病歷和電子健康檔案，使之能夠在不同醫療機構間分享和調閱。鼓勵高等級醫院向基層醫療機構提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等服務[3]。

因此分級診療制度的實施推進，需要建成醫療衛生信息平臺，實現醫療衛生信息資源共享，發展“醫療+互聯網”，這有利于醫務人員間的交流學習，有利于民營醫院獲得上級醫院的技術指導，提高業務水平。

2 挑戰

2.1 分級診療政策未明確支持

有學者對民營醫院實質性納入分級診療體系做了如下界定：即分級診療制度中明確指出民營醫院與公立醫院一樣，能根據自身實際能力，參與區域內雙向轉診，接受衛生部門監管；將未實質性納入分級診療體系界定為：分級診療體系既不拒絕，也不主動吸納民營醫院，沒有明確說明民營醫院是否參與分級診療[7]。

《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確了城鄉各級各類醫療機構在基本醫療衛生服務體系中的職責定位，包括提高基層的醫療衛生服務能力和提升縣級公立醫院的綜合能力，但是沒有明確指出民營醫院是否參與分級診療，既不排斥、也不主動吸納民營醫院。也就是說截至2018年4月民營醫院還沒有被真正納入分級診療體系[7]。醫聯體作為實現分級診療的一種重要形式，而目前醫聯體建設的現狀卻絕大多是公立醫院醫聯體[8]，少見民營醫院加入。

2.2 等級評審標準不適用

有學者提到，截至2012年，我國有超過50%的民營醫院在登記注冊時沒有確定級別[9]。現階段我國民營醫院的醫院等級評審工作狀況是：目前實行的醫院等級評審標準是適用于公立醫院，在科研、職稱評估、信息化建設等一些方面還不完全適用于民營醫院[4]。而按照分級診療的核心含義，分級診療就是根據醫院的分級和疾病的分級，患者逐級轉診就醫，這就意味著沒有評審等級的民營醫院無法接受轉診患者。

2.3 雙向轉診困難

2.3.1 首診困難

(1)民營醫院自身不足與群眾不信任。雙向轉診之所以沒能落實到位，除了與醫療保險等政策有關外，更重要的是大醫院在醫療設施、醫生水平和診療技術上的優勢給患者更大的信任感[10]。當前民營醫院普遍存在的問題是：民營小醫院醫生技術水平偏低、診療環境較差、醫療設施落后；民營大醫院收費高，患者懷疑民營醫院的診治，擔心花費更高。

(2)在醫保政策上面臨困境。醫療費用能否報銷以及報銷比例大小是患者就醫選擇行為的重要影響因素[11]。當前民營醫院在醫保政策上面臨著許多困境，民營醫院在獲取醫保定點資格上門檻更高；收費項目、補償標準等保險政策也與公立醫院不同；民營醫院醫保的管理也因統籌層次低而難度增加；醫保補償資金到位時間長，影響民營醫院運行；甚至政府對民營醫院醫保的監管也更加嚴格[12]。醫保問題，嚴重影響著患者對民營醫院的選擇行為與民營醫院自身的運營。

2.3.2 轉診困難

在雙向轉診實踐過程中，由于政策、經濟、技術以及利益相關等方面的原因，雙向轉診制度出現了單向向上轉診、回轉向下不暢的問題。在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復治療轉至基層醫療機構的并不多見[10]，轉到民營醫院的更是罕見。究其原因有如下幾點：

(1)雙向轉診標準難以確定。向上轉診和向下轉診還缺乏統一的標準，轉診的標準和程序不明確，相應的規章制度還不健全。

(2)醫院的趨利觀念。在目前的醫療體制下，無論是大醫院還是基層醫療機構，都很難避免經濟利益的驅使。一些基層醫院對超出自己能力范圍的疾病，在利益驅使下也會勸患者就地治療。同樣，大醫院也很少會把患小病、常見病、慢性病和需要康復治療的病人轉出去。

(3)缺乏有效的雙向轉診監管機制。包括對醫療資源的配置，疾病分級診斷治療和轉診的臨床標準、不同級別醫院收費的標準等方面的監管。

3 對策建議

分級診療體系的構建并不能僅靠公立醫院，吸納民營醫院加入分級診療體系，形成多元辦醫格局，打破公立醫院的長久壟斷，公立醫院與民營醫院相互補充、相互競爭、相互促進，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，才是分級診療的政策目標[7]。分級診療與社會辦醫政策能夠有效銜接并融合互補，真正為民營醫院的發展起到指導作用，是當前政策制定者與政策研究者最值得關注與思考的問題[7]。針對以上存在的問題，結合文獻研究，本文嘗試提出如下建議：

3.1 政府方面

3.1.1 將民營醫院納入分級診療，加入醫聯體

盡管公立醫院與民營醫院在屬性、經營、觀念、管理等方面存在一系列的差異，但它們的醫療資源都是屬于國家和社會的公共醫療資源，都應該被合理配置、有效應用到社會當中去[13]。只要是有利于社會發展和患者健康，無論是何種性質的醫療機構及其聯合與運營方式，都應該值得探索。

3.1.2 盡快推進民營醫院的等級評審

醫院的定級是分級診療實施的基礎，而目前的醫院等級評審制度并不完全適用于民營醫院，要針對民營醫院在所有制、人事、科研等方面的特殊性，制定相應的評審指標。

3.1.3 完善民營醫院醫保政策

要使患者愿意到民營醫院就醫，必須解決民營醫院的醫保問題，簡化民營醫院納入醫保定點機構的程序，提高醫保統籌層次，使醫保統籌層級、報銷比例等醫保政策與醫院等級相統一，實現真正的公私同等對待[12]。

3.1.4 完善轉診標準，加強轉診監管

要制定可行的轉診標準，規范各層級醫療機構的職責定位，讓各級醫療機構對雙向轉診都有章可依，使雙向轉診制度對民營醫院產生效果[10]。同時，加強轉診監管，保障雙向轉診渠道通暢、和諧競爭。

3.2 民營醫院方面

3.2.1 科學管理，提高醫療服務質量

如果說醫療服務質量是民營醫院的生存之本，那么運營管理效率則是民營醫院的發展之道[14]。有研究提出：民營醫院在管理體制上可以適當參考現代企業管理制度，結合醫療行業自身的特點，建立適用的管理制度和高效的組織結構[15]。醫院管理專業化是未來醫院管理的發展趨勢。民營醫院要通過科學的管理方式和樹立正確的服務理念，提高非公立醫院的自身形象，贏得社會信任。

3.2.2 明確定位，塑造品牌

在品牌、醫師和技術上，民營醫院難與公立醫院競爭。因此，民營醫院的出路在于差異化的定位，錯位競爭。基于我國人民向往美好生活的國情，醫療需求呈多樣化、多層次，高端和專科民營醫院未來會更普遍[16]，以“公立醫院做綜合，民營醫院做專科；公立醫院保基本，民營醫院做高端”為發展方向，形成中國醫院格局。由于大眾對醫院品牌的重視，民營醫院更要在找準定位后塑造自身品牌，向目前國內這方面做得較好的如愛爾眼科、北京和睦家等民營醫院學習。

3.2.3 加強人才建設和學科建設

抓住衛生人才流動和醫師多點執業的機會，引進人才，了解不同年齡段、不同背景的員工的激勵因素[17]，留住人才、培養人才，并根據內外環境，明確學科建設方向，建立學科建設團隊，從人力、物力、財力等方面給予平臺支持，以學科為龍頭，帶動專業的發展，進而又反哺人才培養。

3.2.4 主動參與醫院等級評審，加入醫聯體

醫院等級評審作為醫院規范化管理的重要手段，能激勵醫院做好規劃、調控和監管工作，對民營醫院的健康發展具有重要導向意義[18]。民營醫院應積極參與醫院等級評審，在評估審核中提升自身實力，并且，進入等級系統后更方便加入醫聯體，民營醫院加入醫聯體更有利于獲得優質資源，能夠更好地把握分級診療帶來的機遇。

4 結語

民營醫院有機會在分級診療制度下得到突破性發展，分級診療制度也要有民營醫院的加入才能真正發揮其作用，但目前民營醫院要在衛生領域充分發揮其作用仍受重重局限，需要政策的扶持引領民營醫院發展和推進分級診療制度實施。