產超廣譜β—內酰胺酶細菌致社區感染與醫院感染耐藥性調查分析

史瑀　穆金智　殷翠香

[摘要] 目的 探討產超廣譜β-內酰胺酶細菌致社區感染與醫院感染耐藥性分析，為指導臨床合理用藥提供依據。方法 收集2014年1月～2017年12月檢驗科細菌培養產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌以及產酸克雷伯菌的菌株，在剔除重復菌株后，進行細菌耐藥譜調查，并判斷是否為醫院感染，同時分析社區感染與醫院感染的耐藥性差異。 結果 我院2014年1月～2017年12月共檢出產ESBLs細菌共647例，社區感染598例，醫院感染49例，在對我院社區感染與醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌耐藥率的比較中，發現醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌對米諾環素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢他啶的耐藥性要高于社區感染；醫院感染的產ESBLs肺炎克雷伯菌對米諾環素、頭孢哌酮、頭孢西丁及頭孢曲松的耐藥性要高于社區感染，并且以上差異均具有統計學意義（P<0.05）。 結論 院感工作人員應了解醫院感染與社區感染的耐藥性差異，并將結果及時反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準確的參考。

[關鍵詞] 產超廣譜β-內酰胺酶；社區感染；醫院感染；耐藥性

[中圖分類號] R378.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0149-04

Investigation and analysis on drug resistance to community infection and nosocomial infection caused by extended-spectrum β-lactamase producing bacteria

SHI Yu MU Jinzhi YIN Cuixiang ZHAO Jian LI Zewen

Department of Infection Monitoring， No.2 School of Clinical Medicine， Inner Mongolia University For Nationalities， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakesh 022150， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended-spectrum β-lactamase producing bacteria in community infection and nosocomial infection， and to provide guidance for clinical rational drug use. Methods The strains of ESBLs-producing Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Proteus mirabilis and Klebsiella oxysporum were collected from the bacterial cultures of the Clinical Laboratory from January 2014 to December 2017. After eliminating duplicate strains， an investigation of bacterial resistance patterns was conducted， and whether it was nosocomial infection was determined. At the same time， the differences in drug resistance between community infections and nosocomial infections were analyzed. Results A total of 647 ESBLs-producing bacteria were detected in our hospital from January 2014 to December 2017. There were 598 cases of community infection and 49 cases of nosocomial infections. In the comparison of drug resistance rates of ESBLs-producing Escherichia coli in community infection and nosocomial infection in our hospital， it was found that ESBLs-producing E. coli in nosocomial infection were more resistant to minocycline， gentamycin， amikacin， cefoperazone， cefoxitin and ceftazidime than that in community infection； the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in nosocomial infection was more resistant to minocycline， cefoperazone， cefoxitin， and ceftriaxone than that in community infection. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The staff in nosocomial infection department should understand the difference in drug resistance between nosocomial infection and community infection. The results should be sent back to the clinical departments in a timely manner， so as to provide an accurate reference for the rational use of antimicrobial drugs in clinical practice.

[Key words] Extended-spectrum β-lactamase producing bacteria； Community infection； Hospital infection； Drug resistance

產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）主要是一種由質粒介導的可以水解廣譜β-內酰胺抗生素的一種酶，主要產生于腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，另外在奇異變形菌與產酸克雷伯菌重也可產生但數量較少[1，2]。由于ESBLs可以在同種甚至異種細菌間逐代傳播，并且可以引起醫院感染的流行，因此必須加強對產ESBLs細菌耐藥性的監測[3]。本研究收集內蒙古林業總醫院產ESBLs細菌，并對其進行社區感染與醫院感染的診斷，并分析社區感染與醫院感染耐藥譜的差別，為醫院感染監測提供相關預警資料，同時對抗菌藥物的使用提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年12月檢驗科細菌培養產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌以及產酸克雷伯菌的菌株，在剔除重復菌株后，進行細菌耐藥譜調查。

1.2 研究方法

由統一專門培訓的醫院感染管理人員，對內蒙古林業總醫院藍蜻蜓醫院感染實時監控管理系統V5.0系統的菌株培養和耐藥性進行監測，篩查出產ESBLs細菌，并判斷其是否為醫院感染或社區感染，做好登記，同時將產ESBLs細菌及時反饋給臨床科室，做好防護，控制其在院內傳播。

1.3 診斷標準

醫院感染與社區感染的診斷均遵循由中華人民共和國衛生部2001年出版的，由中華醫院感染管理委員會審定的《醫院感染診斷標準》[3]來進行判定。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產超廣譜β-內酰胺酶細菌社區感染與醫院感染情況

我院2014年1月～2017年12月共檢出產ESBLs細菌共647例，社區感染598例，醫院感染49例，其中產ESBLs大腸埃希菌社區感染370例，醫院感染31例；產ESBLs肺炎克雷伯菌社區感染193例，醫院感染18例；產ESBLs奇異變形菌社區感染27例，無醫院感染病例；產ESBLs產酸克雷伯菌社區感染8例，無醫院感染病例。見表1。

2.2 社區感染與醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌耐藥率情況

在對我院社區感染與醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌耐藥率的比較中，發現醫院感染的大腸埃希菌米諾環素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢他啶的耐藥性要高于社區感染的產ESBLs大腸埃希菌，并且以上差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 產ESBLs肺炎克雷伯菌社區感染與醫院感染耐藥率情況

在對我院社區感染與醫院感染的產ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較中，發現醫院感染的產ESBLs肺炎克雷伯菌米諾環素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢曲松的耐藥性要高于社區感染的產ESBLs肺炎克雷伯菌，并且以上差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

超廣譜內酸胺酶（ESBLs）是一種由質粒介導能夠水解廣譜內酰胺抗生素（如第三代頭抱菌素）的一種酶，主要由腸桿菌科細菌產生，尤其以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。隨著產ESBLs細菌數量的不斷增多，以及醫院的播散越來越常見，感染的風險逐漸增大[4]。而產ESBLs細菌由于其特殊傳播特點以及高耐藥性，往往多為多重耐藥菌，并且由于多重耐藥菌造成醫院感染的發生嚴重影響了患者安全以及醫療質量的提升，也是造成臨床抗感染治療失敗的主要原因[5，6]。

在本研究中在對我院社區感染與醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌以及產ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較中，發現醫院感染的產ESBLs大腸埃希菌以及產ESBLs肺炎克雷伯菌米諾環素耐藥率要高于社區感染的耐藥率。米諾環素作為近些年新開發的一類甘氨酰環素類抗生素，其具有高效以及長效性抗菌能力，在四環素類抗生素中具有最強的抗菌作用，米諾環素對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及革蘭陰性菌中的淋病奈瑟菌具有很強的作用，但是對革蘭陰性桿菌的作用較弱，但是由于近些年抗生素濫用大多數的革蘭陽性菌以及陰性菌均對米諾環素耐藥[7，8]。而在本次研究中發現無論是產ESBLs大腸埃希菌還是產ESBLs肺炎克雷伯菌其院內感染對米諾環素的耐藥率要高于社區感染，由此可知，雖然米諾環素對革蘭陰性桿菌的作用較弱，但如果對米諾環素耐藥，其造成醫院感染的風險可能會增大[9]。

在研究中發現無論是產ESBLs大腸埃希菌還是產ESBLs肺炎克雷伯菌其醫院感染對頭孢菌素類部分抗生素的耐藥性高于社區感染。頭孢類抗生素作為目前使用最為廣泛的抗菌藥物，其屬于β內酰胺類抗生素是β-內酰胺類抗生素中的7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）的衍生物，此類抗生素可以有效破壞細菌的細胞壁，并在細菌的繁殖期進行殺菌，由于對人體毒性弱，抗菌譜廣以及抗菌作用強的特點而廣泛應用[10，11]。細菌對頭孢菌素類抗生素耐藥的重要機制就是產ESBLs，這也得到了大量研究的證明[12，13]。本研究從醫院感染與社區感染耐藥率差異中發現醫院感染的頭孢菌素類耐藥率要高于社區感染，因此當醫院發現有頭孢菌素類耐藥的產ESBLs大腸埃希菌和產ESBLs肺炎克雷伯菌出現時，要及時進行實時監控，防止其造成院內感染流行。

在本文中值得注意的是產ESBLs大腸埃希菌所致醫院感染的慶大霉素和丁胺卡那霉素為代表的氨基糖胺類抗生素耐藥率要高于社區感染，但是產ESBLs肺炎克雷伯菌并沒有此種情況的發生。相關研究表明革蘭陰性桿菌對氨基糖苷類抗菌藥物產生耐藥性的主要機制是細菌產生一種或者多種鈍化酶來對進行胞內的活性抗菌藥物進行修飾從而使其失去活性，另外氨基糖苷類抗菌藥物的作用靶位16srRNA基因突變也可以造成細菌耐藥的產生，另外細胞膜的通透性降低、細菌的主動外排、核糖體結合位點的改變都可影響細菌對氨基糖苷類的耐藥性[14，15]。但是在本研究中由于產ESBLs肺炎克雷伯菌造成醫院感染的例數較少，因此在氨基糖胺類抗生素耐藥率比較方面醫院感染與社區感染并無差異，這也需要醫院繼續進行監控，增加樣本量。

綜上所述，做好ESBLs的檢測與常用抗菌藥物的藥敏試驗，在細菌耐藥的檢測中，院感工作人員應了解醫院感染與社區感染的耐藥性差異，并將結果及時反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準確的參考。

[參考文獻]

[1] 劉萍麗，葛金蓮，趙效國.2010-2014年臨床常見腸桿菌科細菌的分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2016，37（7）：962-965.

[2] 楊興肖，邢亞威，馬鳴，等.651株產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌的耐藥性變遷[J].現代預防醫學，2015，42（3）：519-521，547.

[3] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[S].北京：中華人民共和國衛生部，2001.

[4] 趙書平，李厚景，張開剛.醫院感染肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（13）：3135-3136，3166.

[5] 龔光明，李桃，張曉芳，等.產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌的臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（1）：13-15.

[6] 阮慧白，謝錦榮，周壯麗，等.產ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2013， 23（23）：5818-5819，5862.

[7] 史寶玉，譚曉武，姜艷.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性調查分析[J].中國實驗診斷學，2015，19（5）：765-769.

[8] 孫恒彪，陳佑明，尤旭，等.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌碳青霉烯及頭孢菌素類抗生素耐藥機制[J].中國感染控制雜志，2017，16（5）：404-408.

[9] 向蓉，楊新懷，隋洪，等.社區感染和醫院感染大腸埃希菌耐藥性分析[J].中國醫藥導報，2013，10（22）：139-141.

[10] 王惠姣，徐嬌君，陳小平，等.ICU患者感染多藥耐藥肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（6）：1235-1237，1240.

[11] 韓健，胡瑩，馬潤，等.社區與醫院血流感染大腸埃希菌耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2015，36（16）：2349-2350.

[12] 饒冠利，周文聰，季青，等.耐頭孢他啶大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（8）：1908-1910.

[13] 陳佳紅，于春冬，孫佰秀，等.產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌感染調查及耐藥性分析[J].現代生物醫學進展，2012，12（20）：3870-3872.

[14] 王喜仁，王笑峰，趙淑堂.某院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs基因檢測及分型[J].中國感染控制雜志，2013，12（5）：339-343.

[15] 吳世木，謝光云，錢耀先，等.產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性及產酶因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（18）：4527-4534.

（收稿日期：2018-03-21）