數(shù)字乳腺斷層攝影在乳腺結構扭曲征象中的應用

胡明芳　張惠美　楊君

[摘要] 目的 探討數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）在乳腺結構扭曲征象上的診斷應用價值。 方法 66例鉬靶X線攝影存在乳腺結構扭曲征象的患者行數(shù)字乳腺斷層攝影，以MRI為對照，對其影像學特征進行分析并比較兩者診斷的敏感性、特異性及陽性預測值差異。 結果 DBT和MRI乳腺腺體分類均以c型和d型為主，兩組病例腺體類型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.23，P=0.63），MRI應用BI-RADS分類診斷系統(tǒng)對乳腺結構扭曲診斷效能高于DBT（χ2=23.92，P<0.001），MRI診斷敏感性高于DBT（χ2=4.45，P=0.03），而DBT與MRI診斷的特異性及陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 鉬靶X線攝片中發(fā)現(xiàn)的乳腺結構扭曲DBT是首選的檢查方法，對于DBT表現(xiàn)不典型，則行MRI作進一步檢查。

[關鍵詞] 結構扭曲；數(shù)字乳腺斷層攝影；MRI；乳腺癌；致密型乳腺病變

[中圖分類號] R737.9；R730.44 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0122-04

Application value of digital breast tomosynthesis（DBT） in diagnosis for breast architectural distortion

HU Mingfang1 ZHANG Huimei1 YANG Jun1 TIAN Ping1 WU Xiao1 XU Huajun2 SHAO Xia3

1.Department of Radiology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Ultrasound， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 3.Department of Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of digital breast tomosynthesis（DBT） in diagnosis for breast architectural distortion. Methods 66 patients whose Mo-target X-ray photography had showed the existence of breast architectural distortion were detected by DBT with MRI results as control. The imaging features and compared the sensitivity， specificity and positive predictive value of these two methods were analyzed. Results The main types of mammary gland in the images of DBT and MRI were type C and D. There was no significant difference in the type distribution of mammary gland between the image of DBT and that of MRI（χ2=0.23， P=0.63）. The diagnostic efficiency of MRI with BI-RADS classification system was higher than that of DBT（χ2=23.92， P=0.001）. The diagnosis sensitivity of MRI was higher than that of DBT （χ2=4.45， P=0.03）. However， there was no significant difference in the specificity and positive predictive value between MRI and DBT（P>0.05）. Conclusion DBT is a preferred detective method for breast architectural distortion that can be discovered in Mo-target X-ray photography. If the image of DBT is not typical， MRI should be done for further examination.

[Key words] Architectural distortion； Digital breast tomosynthesis； MRI； Mammary cancer； Breast lesions in dense breast

乳腺結構扭曲是診斷乳腺癌的重要征象之一，是乳腺不可觸及的乳腺癌中最常見的第三類表現(xiàn)，約占乳腺X線攝影異常發(fā)現(xiàn)的6%[1]，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮或者實質的邊緣凹陷，可單獨存在，也可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。乳腺結構扭曲原因復雜，除乳腺癌外還有放射狀瘢痕、硬化性腺病、脂肪液化壞死等均可引起[2]。因此，如何有效提高乳腺結構扭曲的影像學診斷效能，為臨床及患者提供有價值的診斷信息，避免不必要的手術或活檢顯得至關重要。既往文獻中鉬靶X線攝影對于結構扭曲的報道較多見，而關于數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）對于結構扭曲的診斷報道較少。本文通過對鉬靶X線攝影存在乳腺結構扭曲征象的患者DBT影像學資料進行分析，比較數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）與MRI診斷結果的差異，探討DBT的臨床應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2015年7月我院鉬靶X線攝影存在乳腺結構扭曲征象的患者66例，均為女性，平均年齡（48.5±10.6）歲，入院后所有患者均行數(shù)字乳腺斷層攝影及MRI檢查。入組患者進行手術或組織活檢者以病理診斷結果為金標準；無病理診斷結果者以隨訪中無明顯其他結果為陰性，隨訪時間≥2年。研究得到我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準[3，4]

納入標準：（1）鉬靶X線攝影乳腺腺體組織表現(xiàn)為不均勻致密型或致密型；（2）鉬靶X線攝影存在結構扭曲征象。排除標準：（1）腺體結構扭曲對應部位既往有乳腺手術或外傷病史；（2）臨床資料不齊全或者缺少病理診斷結果；（3）考慮良性病變且無病理診斷結果者隨訪時間<2年；（4）胸部乳腺區(qū)皮膚有破潰、流血、流膿者，不適合壓迫。

1.3 檢查方法

1.3.1 DBT 采用德國西門子公司的MAMMOMAT Inspiration乳腺機對所有患者進行數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT），DBT 檢查時，X線管在50°范圍內旋轉，每旋轉2°，低劑量曝光1次，共曝光25次，對原始圖像按平行于探測器的方向以1 mm層厚進行重建，檢查位置包括頭尾位（Cranial-Caudal，CC）和內外斜位（Medial-Lateral-Oblique，MLO）。

1.3.2 MRI 采用GE公司3.0T磁共振掃描儀，乳腺專用相控陣列表面線圈，掃描序列包括：短時間反轉恢復序列（short time inversion recovery，STIR）和擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），層距1.0 mm，層厚5 mm。患者取俯臥位，雙側乳腺懸垂于線圈內，行矢狀位、冠狀位及橫斷位掃查，發(fā)現(xiàn)乳腺內有結構扭曲征象者立即使用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注釓類造影劑后行動態(tài)增強掃描，連續(xù)無間隔動態(tài)掃描，造影劑選擇釓噴酸葡胺注射液，規(guī)格：469.0 mg/mL×15 mL，使用劑量0.2 mmol/kg，流率2.0 mL/s，造影劑注射完畢后再注入15 mL生理鹽水。

1.4 圖像分析與診斷

1.4.1 DBT、MRI診斷結果 依據(jù)美國放射學會乳腺影像和報告系統(tǒng)[5]（breast imaging and reporting data system，BI-RADS），BI-RADS 0、4和5類者為陽性，BI-RADS 1、2和3類為陰性；診斷由2名副主任以上診斷醫(yī)師對DBT和MRI進行，診斷意見出現(xiàn)分歧時，共同協(xié)商討論解決。

1.4.2 乳腺腺體分類 根據(jù)乳腺腺體實質部分和脂肪成份的比例不同，分為4型[6]。a型：脂肪型 乳腺組織幾乎完全為脂肪組織取代；b型：散在纖維腺體型 乳腺內可見散在纖維腺體成份；c型：不均勻致密型 乳腺組織呈密度不均勻增高，很有可能遮蔽小病灶；d型：致密型 乳腺間質成份少，大部分為實質成份，乳腺組織非常致密，呈均勻片狀致密影，乳腺X線上敏感性降低。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料符合正態(tài)分布的以（x±s）表示，計數(shù)資料以率及構成比表示；組間比較采用χ2檢驗，兩種檢查方法在敏感性、特異性及準確率的差異比較采用McNemar檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

本研究入組66例患者中，4例患者未手術，常規(guī)隨訪超過2年未見其他陽性改變而歸為良性，余62例患者進行手術并取得病理診斷結果，其中良性病變11例，其中硬化性腺病4例，放射性腺病伴上皮不典型增生5例，術后改變2例；惡性病變51例，其中浸潤性導管癌39例，浸潤性小葉癌7例，導管內乳頭狀癌2例，浸潤性黏液癌2例，Paget病1例。

2.2 影像學結果

DBT和MRI圖像影像學分布特征（表1），對于病灶邊界及毛刺的診斷DBT和MRI差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對于鈣化陽性率的診斷則DBT高于MRI（χ2=5.51，P=0.02），而在血管穿入征的診斷上MRI高于DBT（χ2=19.72，P<0.001）。

DBT病灶中心密度分布顯示，高密度43例（65.15%），低密度11例（16.67%），等密度12例（18.18%），DBT乳腺腺體分類中a型9例（13.64%），b型7例（10.61%），c型19例（28.79%），d型31例（46.97%）；MRI乳腺腺體分類中a型11例（16.67%），b型8例（12.12%），c型17例（25.76%），d型30例（45.45%），DBT和MRI乳腺腺體分類均以c型和d型為主，兩組圖像在腺體類型分布中差異不大，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.23，P=0.63）。

本研究66例鉬靶X線攝影存在結構扭曲的患者中4例未能進行手術，剩余62例行手術并被病理證實，其中良性11例，惡性51例。DBT應用BI-RADS分類診斷系統(tǒng)評估0類21例（31.82%），1類2例（3.03%），2類2例（3.03%），3類4例（6.06%），4類23例（34.85%），5類14例（21.12%），MRI應用BI-RADS分類診斷系統(tǒng)評估0類0例（0），1類2例（3.03%），2類3例（4.55%），3類6例（9.09%），4類21例（31.82%），5類34例（51.52%），MRI在乳腺結構扭曲診斷效能優(yōu)于DBT，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.92，P<0.001）。

2.3 DBT和MRI敏感性、特異性及陽性預測值比較

見表2。MRI在結構扭曲中的診斷敏感性高于DBT（χ2=4.45，P=0.03），而DBT與MRI的診斷特異性及陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

乳腺鉬靶X線攝影是診斷早期乳腺癌的有效方法，尤其對鈣化的檢出率明顯優(yōu)于其他影像學檢查[7，8]。鉬靶X線攝影中正常組織結構被扭曲但無明確的腫塊可見，如果沒有局部的手術和外傷史，結構扭曲可能是惡性或放射狀瘢痕的征象，應提示臨床穿刺活檢或手術切除。傳統(tǒng)鉬靶X線攝影由于其二維成像的特點，影像重疊較多，對于致密型乳腺，往往會因為腺體的遮蔽而造成漏診[9]，或者軟組織影重疊而產(chǎn)生假陽性，患者因此需進行磁共振或穿刺活檢等檢查明確病情。李敏健等[10]報道傳統(tǒng)鉬靶X線攝影在乳腺結構扭曲中的診斷敏感性53.7%，陽性預測值88.0%。因此，如何提高乳腺結構扭曲的診斷正確率，避免不必要的穿刺活檢或手術，減輕患者機體創(chuàng)傷和醫(yī)療負擔顯得尤為重要。

數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）是一種新型的體層成像技術，經(jīng)計算機重建后，三維斷層圖像可有效減少纖維腺體組織與病變重疊，特別是對于乳腺結構扭曲，能從不同角度、不同層面顯示病灶全貌，更好地觀察結構扭曲邊緣特征、內部結構及周邊腺體的影像學特征（圖a、b），提高乳腺結構扭曲的檢出率和診斷敏感性與特異性[4，11]。乳腺結構扭曲中的毛刺形態(tài)及病灶中心密度與病變的良、惡性密切相關，毛刺外形僵硬、粗細長短不均，病灶中心密度呈高密度者多傾向于惡性，而毛刺外形柔軟、細長均勻，病灶中心密度呈低密度者則傾向于良性病變；對于不均勻致密型或致密型腺體，DBT多角度、多層面成像，可避免腺體組織對病灶的遮蔽，提高對病灶邊緣的顯示能力；DBT由于對鈣化敏感，對于病灶內鈣化的診斷有明顯優(yōu)勢，散在或簇狀分布的鈣化位于病變中心或毛刺邊緣傾向于惡性[12，13]。本研究顯示，在病灶邊界、毛刺的診斷上DBT與MRI差異不大（P>0.05），對于鈣化的診斷，DBT優(yōu)于MRI（P<0.05），而在血管穿入征的診斷上DBT由于缺乏造影顯示，未能予以很好的評估，MRI則能清晰顯示病灶滋養(yǎng)血管及血供情況。

MRI對于乳腺結構扭曲的診斷具有較高的敏感性與特異性，能更加全面而整體的評估病灶（圖c），不僅可以對病灶的位置、形態(tài)、邊界、內部信號特點、血管穿入等進行評估，還可以觀察皮膚、周邊軟組織及腋下淋巴結等情況，增強MRI還可反映病灶的病理生理學特點，通過評估腫塊強化范圍及強化特點等更加準確地鑒別病灶性質。Strobel等[14]報道對于單純腺體結構扭曲，MRI診斷的假陰性率為0%，羅冉等[15]報道對于乳腺結構扭曲伴其他征象者，MRI診斷的陽性預測值100%。本研究顯示MRI敏感性96.1%，特異性72.7%，陽性預測值94.2%，故我們認為對于DBT表現(xiàn)不典型或單純腺體結構扭曲，首選MRI進一步檢查后，再決定是否對病灶予以穿刺活檢；對于乳腺結構扭曲伴其他征象者，雖然MRI有較高的陽性預測值，但是對于伴鈣化者，尤其是MRI提示微鈣化而DBT陰性時，穿刺活檢仍然是必要的手段。

乳腺結構扭曲的診斷中，病灶形態(tài)、邊界、毛刺、鈣化、內部結構及血管征象等對于良、惡性的鑒別尤為重要。DBT能提高病灶的檢出率，特別是隱匿性病灶，增加病變的可見性，清晰顯示病灶的影像學特征，特別是對于邊界、毛刺及鈣化的評估，增加閱片醫(yī)師對病灶診斷的影像學信息，更加準確地作出判斷，提高診斷與鑒別診斷能力[16]。MRI雖然能更加準確而全面地評估乳腺結構扭曲，但是檢查費用昂貴、預約等待時間長以及對鈣化評估敏感性欠佳等缺點限制其常規(guī)應用于臨床。

綜上所述，鉬靶X線攝片中發(fā)現(xiàn)的乳腺結構扭曲DBT是首選的檢查方法，對于DBT表現(xiàn)不典型，則行MRI作進一步檢查。

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