急性心肌梗死行經皮冠脈介入術術后再發的危險因素與預防護理

楊 楠, 李 娜

(陜西省寶雞市中醫醫院 急診科, 陜西 寶雞, 721000)

急性心肌梗死(AMI)是由持續且嚴重的心肌缺血所導致的部分心肌急性壞死，臨床表現為胸骨后劇烈疼痛、心律失常、發熱、心功能衰竭、急性循環功能障礙、心肌損傷與壞死等[1]。近年來，隨著中國老齡化問題的加劇, AMI的發病率也不斷攀升，據相關調查[2]顯示，中國每年AMI新發病例至少為50萬例，給人們的健康與生命安全帶來了巨大影響。目前，經皮冠脈介入術(PCI)是治療AMI的主要方法，是通過心導管技術疏通閉塞或狹窄的冠狀動脈管腔，繼而改善心肌血流灌注，降低AMI患者的病死率的一種方法[3]。然而，多項研究[4-5]發現，已開通梗塞動脈的AMI患者，再發心梗死的概率明顯高于無AMI病史者。為了進一步完善AMI行PCI患者的預后效果，本研究回顧性分析本院242例AMI行PCI患者的臨床資料，探討AMI行PCI術后再發心肌梗死的危險因素，并總結預防性護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月本院AMI行PCI的242例患者的臨床資料，其中男143例，女99例; 年齡42～78歲，平均(55.6±8.6)歲; 基礎疾病為高血壓152例，高脂血癥75例，糖尿病45例; 有吸煙史82例，飲酒史75例。根據發病情況將242例患者分為首發組102例與再發組140例。納入標準: ① 符合2017年美國心臟病學會(ACC)制定的診斷標準，即胸痛癥狀持續30 min以上，心電圖相連導聯ST段抬高≥2個，胸前導聯≥2 mm, 肢體導聯ST段≥1 mm, 心肌酶標志物升高≥2倍; 患者發病至入院時間在≤12 h; ② 再發梗死距首次發病行PCI治療間隔時間≤4周，梗死灶可位于原來部位，亦可位于其他部位; ③ 患者均順利實施PCI手術。排除標準: ① 罕見疾病所致的肺動脈梗化性心肌梗死; ② 損傷性心肌梗死; ③ 隨訪時間<1個月。

1.2 方 法

收集2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病、吸煙史(每日吸煙≥5支，且持續時間≥1年)、飲酒史(每日飲用啤酒≥1 000 mL, 白酒≥100 g, 且持續時間≥1年)、術前Killp分級(Ⅳ級: 心源性休克，伴有不同程度與階段的血流動力學障礙; Ⅲ級: 肺部啰音≥50%, 且伴有急性肺水腫; Ⅱ級: 左心衰竭，肺啰音<50%, 伴有肺淤血，竇性心動過速、奔馬律或其他心律失常; Ⅰ級: 無明顯心力衰竭)、栓塞血管分類(右冠狀動脈、左前降支、左回旋支、其他血管)、術前左心射血分數(LVEF)、病變支數(病變支為冠狀動脈直徑狹窄≥50%, 其中≥2支為多支病變，僅1支為單支病變)與術后TIMI血流分級(3級: 血流到達冠脈遠端，血流充盈; 2級: 冠脈填塞遠端，血流充盈; 1級: 僅通過部位血流，但未到達冠脈遠端; 0級: 完全堵塞無血流)、用藥依從性(通過服藥依從性自我效能量表評價患者的用藥依從性，表單中共有26個條目，總分26～78分，每個條目1～3分，評分越高說明依從性越佳)。

1.3 觀察指標

① 對比2組患者的一般資料，單因素分析AMI行PCI術后再發的危險因素。② 采用Logistic回歸分析影響AMI行PCI術后再發的獨立危險因素。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 AMI行PCI術后再發的單因素分析

再發組年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術前LVEF、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級的發生率均高于首發組(P<0.05), 用藥依從性低于首發組(P<0.05)。見表1。

2.2 AMI行PCI術后再發的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發現，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術前LVEF、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、病變支數為多支及用藥依從性是影響AMI行PCI術后再發的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

3 討 論

PCI是重建冠狀動脈血運的重要方式，其在大范圍心肌缺血患者中具有顯著的治療效果，現已成為恢復心肌血運再灌注的重要手段之一[6]。相較于傳統溶栓手術, PCI能夠開通已發生阻塞的冠狀動脈，降低術后再閉塞、缺血、再梗死的發生率，改善患者心功能[7]。然而，仍有部分患者接受PCI治療后可再發心肌梗死，給其健康與生命安全帶來了巨大的威脅[8]。

為了進一步完善AMI行PCI患者的預后效果，本研究回顧性分析了本院242例AMI行PCI患者的臨床資料，結果發現，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、術前LVEF、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、病變支數為多支及用藥依從性是影響AMI行PCI術后再發的獨立危險因素(P<0.05)。可見, AMI行PCI術后再發心肌梗死與患者年齡、基礎疾病、心功能及用藥依從性相關。分析上述影響因素，總結預防性護理措施如下。① 健康教育: 冠脈硬化屬于一個長期、慢性的進展性疾病，且在各類因素的作用下可導致管腔狹窄而再次發病。同時，由于老年群體PCI術后恢復慢，加之其他基礎疾病，術后極易再次發生心肌梗死[9]。護理人員應加強PCI術后的健康教育工作，向患者說明AMI的誘發因素、術后注意事項，以及良好的生活習慣與合理用藥(例如抗凝藥、調脂藥等)對預防再次發病的意義。② 生活護理: 吸煙史、糖尿病是公認的冠心病高危因素[10]。其中糖尿病患者的血管長期受高血糖的影響，可進一步導致血管內皮損傷[12]。同時，糖尿病后期，機體處于胰島素抵抗、血脂異常、動脈粥樣硬化等環境中，在這種內環境的作用下，與心血管系統相互促進與影響，極易發生心血管系統器質性改變[12]。香煙促使心肌與組織缺氧，導致冠狀動脈痙攣，提高血液黏稠度，繼而干擾脂代謝與血脂構成，造成心血管疾病與冠脈硬化的發生[13]。因此，護理人員應充分重視患者的基礎疾病，特別是糖尿病的患者，應定期監測血糖、血壓等指標，遵醫囑科學控制血糖水平。同時，指導患者多攝入新鮮的蔬果，適當參與有氧活動以增強機體的抵抗力與免疫力。③ 病情監測: PCI手術僅能解決犯罪血管與部位，對于其梗死的血管與部位未能及時治療[14]。可見，多支病變患者接受PCI治療后未解除潛在風險，特別是左主干閉塞、左前降肢近端部堵塞血管，供應心肌范圍較廣，若再次出現缺血情況，可進一步誘發后壁、前壁大面積心肌細胞缺氧缺血。因此，護理人員應在患者PCI術后密切監測其凝血酶原時間，并調整用藥劑量，囑其一旦發生持續性劇烈胸痛，及時到院治療。④ 用藥護理: Killp心功能分級是評價AMI患者心功能的重要指標，分級越高說明心功能越差[15]。通常情況下，術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級的患者，說明冠狀動脈堵塞與血管壁損傷十分嚴重，若支架貼靠不充分，則可能再次形成支架內血栓，造成PCI術后再次發病。因此，對于心功能不佳的患者，護理人員應在術前充分評價梗死動脈再通部位，避免血栓負荷過重，且術后叮囑患者堅持服用強心藥物治療。同時，為了避免濫用藥物，護理人員還應強調定量、定時遵醫囑用藥的重要性，以便保證用藥的安全性。⑤ 隨訪護理: PCI手術順利完成后應堅持抗炎、調脂、抗凝聚等對癥治療。此外，護理人員每周對患者進行電話或網絡隨訪2次，了解其病情狀況，提示其日常生活中的注意事項，并叮囑定時到院復查。

表1 AMI行PCI術后再發的單因素分析

表2 AMI行PCI術后再發的多因素Logistic回歸分析

綜上所述, AMI行PCI術后再發與患者年齡、基礎疾病、心功能及用藥依從性相關，采取有效的預防性護理措施可以保證預后質量，避免疾病再發。