圍術期快速康復護理在微創肝膽外科手術患者中的應用

徐凌云, 薛文莉, 侯詩箐, 王軼鶴

(陜西省友誼醫院, 1. 精神心理科; 2. 護理部; 3. 外三科, 陜西 西安, 710068)

肝膽系統是機體的重要系統, 其解剖結構復雜，手術操作難度較大[1]。近年來，隨著微創技術的發展，微創肝膽手術也在臨床逐漸開展[2]。研究[3]顯示，肝膽手術患者的康復水平不僅取決于外科手術水平，有效的圍術期護理措施也是保證預后的關鍵。快速康復護理是一種新型的促康復理念，其通過實施麻醉、鎮痛、營養支持、早期下床等一系列圍術期優化護理措施，能減輕患者的身心創傷，促進康復[4]。本研究對本院98例微創肝膽外科手術患者實施了快速康復護理干預，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月本院行微創肝膽外科手術的患者196例，隨機分為對照組與研究組，每組98例。對照組男50例，女48例; 年齡25～68歲，平均(43.2±5.2)歲; 肝膽管結石45例，急性膽囊炎30例，膽囊息肉15例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病8例，高血壓6例，高脂血癥2例。研究組男52例，女46例; 年齡25～67歲，平均(43.3±4.8)歲; 肝膽管結石46例，急性膽囊炎28例，膽囊息肉16例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病9例，高血壓6例，高脂血癥2例。2組年齡、性別、疾病類型與基礎疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者與其家屬簽署知情同意書。

納入標準: 擇期手術患者; 術后生命體征平穩; 糖尿病、高血壓等疾病在術前已得到良好的控制。排除標準: 心、腎、肝、肺等臟器功能障礙; 嚴重感染; 肝炎、肝硬化、黃疸; 血液系統、消化系統與免疫系統疾病; 術中出血量>300 mL; 術前嚴重營養不良; 有溝通障礙、意識障礙或精神疾病史。

1.2 方法

對照組采取常規圍術期肝膽外科護理措施，包括入院指導、術前檢查。術前常規禁水6 h、禁食12 h; 術前1 d給予備皮與腸道清潔; 留置胃管與導尿管; 術中不控制液體輸入量，且未給予針對性保暖措施; 術后根據患者的情況，遵醫囑應用阿片類鎮痛藥物; 恢復排氣后進食適量水并拔除胃管，逐漸從流質食物過渡到半流質食物與普食; 術后24～48 h拔除引流管，不控制輸液量; 根據患者的意愿，在護理人員協助下離床活動。

研究組采取快速康復外科護理干預，具體方法如下: ① 術前護理措施。術前不采取備皮措施，僅消毒手術區域，不進行常規機械性腸道準備。將術前禁食、水時間調整為禁水3 h、禁食6 h, 且術前2 h口服10%葡萄糖500 mL。術前不留置胃管與尿管，術中根據需要放置。強化術前健康教育，通過宣傳冊、多媒體視頻與授課等方式，向患者說明疾病與手術的相關知識，著重強調微創手術的優勢，并使患者能夠掌握手術的各個環節。向患者介紹成功治愈案例，以此增強其治療信心，消除不良情緒反應，并能夠主動配合臨床護理工作。② 術中護理措施。手術當日，手術室護理人員應熱情接待患者，并向其介紹手術室內的環境與人員組成，緩解緊張情緒。選擇氣管插管全麻進行手術，并使用短效吸入或靜脈麻醉藥物。術中做好保溫措施，合理控制室內的溫濕度，并以加熱墊保證患者體溫的穩定性。術中輸入的液體需要加溫至33～36 ℃, 腹腔沖洗液加溫至40 ℃左右后再使用。協助患者擺放體位，在骨突隆部位做好保護措施，預防術中壓瘡。合理控制補液的用量與速度，以30～40 mL/kg為宜，術中不實施吻合口架管與輸血。③ 術后護理措施。術后采用物理鎮痛方法，若患者痛感強烈可給予非阿片類鎮痛藥物。在病床放置保溫毯，預防術后低體溫。術后6 h少量飲食, 24～36 h時可攝入流質食物, 3 d后逐漸過渡到半流質食物與普食。在胃腸功能恢復后停止輸液。為了促進患者胃腸道功能快速恢復，可在術后8～12 h給予緩解藥物。患者清醒后，指導其早期主被動活動，并在家屬協助下每隔3 h翻身1次。術后2 d在護理人員的輔助下可下床進行床邊活動。限制靜脈補液量，術后2～3 d的靜脈補液量應控制在2 000 mL/d以內。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術指標與住院指標，包括手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、排便時間、住院時間。比較2組術后并發癥發生情況，包括切口疼痛、惡心嘔吐、泌尿系統感染、肺部感染、腹腔內出血。

2 結 果

研究組術后排氣時間、下床活動時間、排便時間與住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。2組手術時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。研究組惡心嘔吐與泌尿系統感染發生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組切口疼痛、肺部感染與腹腔內出血發生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者的手術指標與住院指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

微創肝膽外科手術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢[5-6]。快速康復護理是新型護理模式，是通過一系列有效的組合措施而發揮協同作用，減少患者應激反應與機體損傷，促進機體盡早康復[7-8]。有研究[9]顯示，外科手術患者中伴有抑郁情緒者占68.0%, 焦慮情緒者占80.7%。術前心理護理是快速康復護理中的重要組成部分，可消除患者心中的顧慮，糾正負性情緒。多項研究[10-11]指出，長時間禁食水能導致患者出現口渴、脫水、饑餓，甚至低血糖等不良反應。手術創傷也進一步增加了機體的消耗，患者蛋白質、熱量、維生素等相對攝入不足，降低了抗感染能力，影響創口愈合。快速康復護理在術前縮短了患者禁飲與禁食時間，且在術前2 h口服葡萄糖液，免去管道留置，可以有效緩解患者的應激反應，保證生命體征的穩定性[12]。快速康復護理主張不進行皮膚與腸道準備，改為術前清潔術區皮膚，以便將手術風險降到最低。

術中與術后體溫穩定是快速康復護理中的重要環節。低體溫能夠影響患者的心臟功能與肝代謝率，且術中復溫操作也可能誘發白細胞與凝血機制障礙等應激反應[13]。傳統微創肝膽手術當日往往需要輸入2.5～3.0 L/d的液體，術后3～4 d輸入2.0 L/d的液體，而過多的輸液操作能夠加重組織水腫，增加心肺與胃腸道負荷。有研究[14]發現，減少液體輸入量能夠有效減少術后并發癥，加快康復速度。

疼痛是增加手術恐懼感、降低手術滿意度的重要因素[15]。微創手術創傷較小且疼痛感輕微，術后通過物理鎮痛與非阿片類鎮痛藥物即可達到滿意的鎮痛效果，同時也為術后盡早進食、離床活動提供有利的支持。本研究結果顯示，研究組術后排氣時間、下床活動時間、排便時間與住院時間均優于對照組，術后惡心嘔吐與泌尿系統感染的發生率亦低于對照組，表明快速康復護理能夠降低微創肝膽外科手術患者的并發癥發生率，提高康復質量。