超聲引導下關節腔穿刺注射術治療風濕免疫性關節炎的效果分析

李翠蓉, 張麗花, 李清國, 劉 丹, 郁新迪, 楊 進

(揚州大學臨床醫學院, 1. 超聲科; 2. 風濕免疫科; 3. 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001)

類風濕、銀屑病、強直性脊柱炎等風濕免疫性疾病常表現為患者關節的疼痛、滑膜增生、關節腔積液，骨及軟骨的侵蝕破壞等，但部分患者在全身用藥后，常有1個或多個關節頑固性疼痛，影像學檢查(包括超聲)示局部關節炎癥無明顯減輕，此時常需予以局部關節腔穿刺注藥來緩解局部關節疼痛，減輕關節炎性改變，延緩骨質侵蝕。本研究探討實時超聲引導下關節腔穿刺注射術在風濕免疫性關節炎中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析資料完整的2016年1月—2017年5月在超聲科進行關節腔穿刺注藥患者102例，其中類風濕性關節炎79例，未分化型關節炎13例，銀屑病性關節炎7例，強直性脊柱炎3例; 腕關節32例，肩關節16例，肘關節14例，踝關節13例，膝關節12例，手指及腳趾小關節12例，髖關節3例; 患者年齡20～82歲，平均(52.3±6.5)歲。納入標準: ① 超聲檢查示局部關節滑膜增厚，滑膜血流顯示Ⅰ級及以上; ② 患者局部關節疼痛，影響工作及生活; ③ 全身用藥后，關節疼痛或局部炎癥超聲表現無減輕。排除標準: ① 關節局部軟組織感染; ② 嚴重的出血傾向; ③ 合并惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法

使用Philips IPQ5超聲診斷儀, 5～12 MHz線陣探頭。穿刺時可根據所穿刺的關節及患者情況，選用功能位或解剖位，部分關節嚴重變形的患者采取被迫體位，以適宜進針、安全為原則。所有擬行關節腔穿刺注射的患者術前常規進行超聲檢查，觀察擬行穿刺關節的骨表面、軟骨、滑膜、關節腔是否有積液，以及關節周圍肌腱、腱鞘及滑囊情況，滑膜血流情況的觀察使用能量多普勒(PDUS)。采用視覺模擬評分法(VAS)進行擬穿刺關節疼痛的評估[1], 臨床評定時, 0～<3分為優, 3～<6分為良, 6～8分為可, >8分為差。術后評估指標: ① 穿刺1周后VAS法評估穿刺注藥關節疼痛; ② 1周后復查關節超聲，測量滑膜厚度及評估滑膜血供情況。滑膜血供的分級參照李萍等[2]分級標準，將滑膜血供分為4級。0級，滑膜未探及血流信號; Ⅰ級，增厚的滑膜可見1或2處點狀血流信號; Ⅱ級，增厚的滑膜內可探及線狀血流信號，血流信號區域面積小于總面積的一半; Ⅲ級，血流信號豐富，呈網狀或樹枝狀，分布超過1/2滑膜面。血流信號Ⅰ級及以上可判斷為滑膜血管增生。

1.3 統計學分析

VAS疼痛程度及滑膜血供的術前、術后比較采用χ2檢驗, VAS評分、滑膜厚度的術前、術后比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組102例超聲引導下的關節腔穿刺注藥術均1次成功，術中可清晰顯示針尖及藥物注入關節腔全過程，術后未出現出血、感染、神經損傷等并發癥。96例患者感覺術后疼痛程度降低。88例患者術后滑膜血供超聲評級下降，對于術后關節表面未見增厚的滑膜者，默認滑膜血流程度0級。102例患者術前滑膜厚度3.3～10.7 mm, 平均(4.2±1.7) mm, 術后滑膜厚度0～4.2 mm, 平均(2.8±1.5) mm。本組患者術后的疼痛程度、滑膜血供、VAS評分、滑膜厚度與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1、2。

表1 102例患者術前、術后疼痛情況比較

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2 102例患者術前、術后滑膜血流程度及滑膜厚度比較

與術前比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

類風濕性關節炎、銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎等風濕免疫性疾病均是可累及周圍多個關節、具有強致殘性的多系統性炎癥性自身免疫性疾病，此類關節炎的主要病理改變是滑膜血管增生，滑膜血管的形成與關節炎癥活動性密切相關[3], 高頻超聲可很好地顯示關節面及周圍軟組織結構。Fukuba E等[4]研究證實，對于滑膜血流的顯示, PDUS具有很高的靈敏度、特異度及準確度。本研究使用高頻超聲觀察滑膜的增生情況, PDUS評估滑膜內血流情況，對比觀察超聲引導下的關節腔注藥術術前、術后局部關節炎癥的變化情況，結果顯示術后關節滑膜的平均厚度小于術前, 102例患者中有88例患者的滑膜血供減少，有效率達86.3%。

關節腔注射治療應用已久，其用藥安全性高，不良反應小，可減少口服藥物的用量，起效快，局部有效濃度高，適用于單關節型或少關節型患者[5]。既往臨床對關節腔的穿刺多采取解剖定位的盲穿法，但該方法弊端較多: ① 不能直視進針情況，僅憑臨床經驗穿刺，常需使用利多卡因試針且穿刺不易1次成功，穿刺針數相對較多; ② 對于像髖關節這種位置較深且緊鄰血管與神經的關節，盲穿成功率低，神經損傷發生率高[6]; ③ 盲穿時判斷針尖是否進入關節腔，一般憑穿刺的突破感及注入藥物的阻力，膝關節腔穿刺時，當針尖進入髕下脂肪墊時，手感與進入關節腔相似，準確穿刺入關節腔的概率僅71%～75%[7-8]; ④ 對于腕關節這樣關節結構復雜、關節間隙相對狹窄的關節，常不能準確找到關節間隙，造成注藥困難; ⑤ 有可能將藥物注射到關節腔外，造成周圍組織損傷。本研究采用超聲引導下的關節腔穿刺注射術，穿刺全程可控，可觀察到進針至注藥的全程，穿刺過程中可避開血管與神經，且無需試藥，能減少穿刺針數。風濕免疫性關節炎常伴有周圍腱鞘炎癥，本研究中，有21例患者的患病關節周圍可見腱鞘增厚，在選擇進針路線時，可選擇通過增厚的腱鞘進入關節腔，先在關節腔內注入部分藥物，退針時進入增厚的腱鞘，再將剩余藥物注入腱鞘，可幫助改善腱鞘的炎癥[9-11]。

綜上所述，超聲引導下的關節腔穿刺注藥術安全簡便，成功率高，效果良好，可有效緩解患者局部疼痛，減輕關節炎性改變。