帶血管腓骨移植對(duì)Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死患者疼痛及步態(tài)功能的影響

馬 欣

(陜西省安康市平利縣中醫(yī)院 骨科, 陜西 安康, 725500)

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)且難治的一種疾病, 病因復(fù)雜, 主要是因動(dòng)脈供血不足，或靜脈回流受到阻礙而導(dǎo)致骨壞死吸收、修復(fù)重建，并逐步進(jìn)展為股骨頭塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。該病以20～50歲居民為高發(fā)人群[1], 治療時(shí)主要通過(guò)手術(shù)來(lái)緩解疼痛，避免髖關(guān)節(jié)遭受更嚴(yán)重破壞，并將股骨頭盡可能保留。目前，這一疾病可采取的治療手段較多，主要手術(shù)思路是將壞死骨去除，移植結(jié)構(gòu)良好且有活力的新骨[2]。近年來(lái)，臨床治療股骨頭壞死的常用方法有清除壞死骨后植入松質(zhì)骨、髓芯減壓后植入松質(zhì)骨等，但其治療效果并不理想[3]。本院近年來(lái)為股骨頭壞死患者治療時(shí)，主要采取帶血管腓骨移植術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年1月收治Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死患者20例(24髖關(guān)節(jié))，年齡21～57歲，平均(46.53±2.87)歲; 患者經(jīng)X線、MRI檢查均明確診斷為股骨頭壞死，術(shù)前或術(shù)后均未發(fā)生可能對(duì)步態(tài)功能造成影響且和手術(shù)無(wú)關(guān)的慢性疾病(如腰椎間盤(pán)突出癥等)。患者臨床資料均完整，同意自身資料用作臨床研究，術(shù)后可隨訪至少6個(gè)月。

1.2 方 法

所有患者行帶血管腓骨移植術(shù): 在同側(cè)小腿中上方1/3位置做外側(cè)切口，切口順腓骨長(zhǎng)肌與短肌及比目魚(yú)間到達(dá)腓骨處，對(duì)腓骨長(zhǎng)肌與短肌起點(diǎn)游離，將少量骨膜外組織保留，自腓骨小頭下方5 cm位置，向下方切取6～8 cm的腓骨，對(duì)腓骨牽拉，將骨間隙、部分肌肉剪開(kāi)，促使腓骨動(dòng)脈與靜脈充分顯露，將一定長(zhǎng)度的血管保留，剪斷并結(jié)扎。縱向切開(kāi)腓骨滋養(yǎng)血管對(duì)向骨膜，朝兩側(cè)剝離，到1/3腓骨周徑為止，使得腓骨骨膜以扇形展開(kāi)。在髖部做Smith-Petersen切口，將關(guān)節(jié)囊縱向切開(kāi)，對(duì)炎性增生滑膜組織、骨贅、血管翳組織清理，在股骨頸前外側(cè)作一骨洞，于C臂X線機(jī)直視下，直至軟骨下區(qū)。鑿刮處理壞死骨囊變區(qū)域，以髂骨植骨，向股骨頭骨洞中插入腓骨遠(yuǎn)端，其他部分向骨槽中嵌入，確保腓骨骨膜剝離面和股骨頸骨槽部分連接緊密，以克氏針、螺絲釘各1枚，對(duì)腓骨固定。對(duì)腓骨動(dòng)靜脈、旋骨外動(dòng)靜脈吻合。術(shù)后3～5 d行抗凝處理，臥床休息2～3周，行3～4周皮牽引。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后6個(gè)月評(píng)估2組臨床療效[4]。優(yōu): 患者髖關(guān)節(jié)疼痛徹底消失，髖關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)，骨密度均勻，股骨頭輪廓清晰、光滑且圓，囊邊區(qū)和壞死區(qū)均徹底修復(fù); 良: 患者髖關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕，且活動(dòng)范圍達(dá)到患病前的70%及以上，股骨頭為圓形或部分殘留少量囊性區(qū)或壞死硬化區(qū)，骨密度分布不均; 可: 患者髖關(guān)節(jié)疼痛顯著改善，功能活動(dòng)范圍恢復(fù)到患病前的50%～70%, 股骨頭外觀變化不明顯，囊變區(qū)、壞死區(qū)縮小，骨密度分布不均; 差: 髖關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)情況未見(jiàn)改善，股骨頭壞死區(qū)域未能修復(fù)，或癥狀加重。② 在術(shù)前、術(shù)后7 d, 以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組疼痛，總分10分，分值越低說(shuō)明疼痛越輕。③ 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[5]中的步態(tài)功能量表評(píng)估步態(tài)功能恢復(fù)情況，最高11分，分值越高說(shuō)明步態(tài)功能越理想。疼痛與步態(tài)功能的評(píng)定均由未參與患者治療的1名固定醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 6個(gè)月后治療效果

6個(gè)月后, 20例患者24髖的治療效果: 優(yōu)13髖，良8髖，可2髖，差1髖，優(yōu)良率為87.50%(P<0.05)。

2.2 不同時(shí)間疼痛情況

Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)前、術(shù)后7 d VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后7 d VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 20例患者患髖VAS評(píng)分 分

與治療前比較, *P<0.05; 與Ⅲ期比較, #P<0.05。

2.3 不同時(shí)間步態(tài)功能分析

Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)前步態(tài)功能評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后6個(gè)月步態(tài)功能評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 20例患者患髖步態(tài)功能評(píng)分 分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與Ⅲ期比較, #P<0.05。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死患者主要治療方法，由于這一方法的遠(yuǎn)期療效還不確切，因此臨床主張對(duì)中早期股骨頭壞死者應(yīng)盡量行保髖治療。帶血管腓骨移植術(shù)是諸多保髖手術(shù)中最有效的方法，且近年來(lái)應(yīng)用也不斷增多[6-7]。現(xiàn)階段股骨頭壞死治療的相關(guān)研究中，醫(yī)師及研究人員關(guān)注焦點(diǎn)多集中于治療效果及患者治療后髖關(guān)節(jié)功能的整體改善情況，對(duì)患者步態(tài)功能的改善缺少關(guān)注。本研究選取本院近幾年來(lái)收治的Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者，對(duì)帶血管腓骨移植術(shù)給患者步態(tài)功能造成的影響展開(kāi)研究。

髖關(guān)節(jié)疼痛在股骨頭壞死患者中十分常見(jiàn)，同時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛是造成患者步態(tài)改變的重要原因[8]。本研究通過(guò)分析Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者術(shù)前情況，發(fā)現(xiàn)與Ⅱ期患者相比, Ⅲ期股骨頭壞死患者承受著更嚴(yán)重的疼痛，其步態(tài)功能情況也更差，可見(jiàn)股骨頭壞死疾病越嚴(yán)重，給患者造成的痛苦及外觀美學(xué)的影響也更加嚴(yán)重。這是因?yàn)棰蚱诨颊咛弁粗饕枪晒穷^內(nèi)高壓造成，其程度較輕，而Ⅲ期股骨頭壞死患者的病情累及到軟骨下骨，髖關(guān)節(jié)疼痛是股骨頭軟骨下骨骨折引發(fā)的，是一種急性炎癥反應(yīng)，其疼痛程度更加明顯。帶血管腓骨移植可將壞死病灶切除，促使股骨頭內(nèi)壓力降低，并可促使病灶愈合，提供適當(dāng)?shù)墓切灾蝸?lái)避免軟骨下骨的骨折，預(yù)防股骨頭塌陷[9], 因此在緩解疼痛方面效果理想。

本組20例患者均實(shí)施帶血管腓骨移植治療，結(jié)果顯示, 20例患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.50%, 且Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后7 d的疼痛程度均低于術(shù)前，這一結(jié)果揭示了帶血管腓骨移植術(shù)對(duì)Ⅱ期、Ⅲ期股骨頭壞死患者的治療效果顯著，同時(shí)還可有效減輕患者疼痛。本研究通過(guò)分析2組患者術(shù)后6個(gè)月的步態(tài)功能，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期、Ⅲ期患者步態(tài)功能評(píng)分顯著高于術(shù)前，因?yàn)棰蚱诨颊咝g(shù)前疼痛相對(duì)輕微，對(duì)患者步態(tài)的影響相對(duì)有限，因此帶血管腓骨移植術(shù)可能對(duì)Ⅱ期患者的步態(tài)功能予以良好維持。Ⅲ期患者術(shù)后步態(tài)功能的升高，提示帶血管腓骨移植術(shù)可改善這一時(shí)期患者的步態(tài)功能。本研究中，Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后6個(gè)月的步態(tài)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)镮II期患者術(shù)前有劇烈疼痛，因此患者會(huì)以減痛步態(tài)來(lái)對(duì)疼痛加以緩解，故而步態(tài)功能嚴(yán)重受損。當(dāng)帶血管腓骨移植術(shù)將疼痛解除、促使病灶愈合后，患者無(wú)需再采取減痛步態(tài)，故而其步態(tài)功能也可恢復(fù)到理想狀態(tài)。

帶血管腓骨移植術(shù)需于同側(cè)切取小腿腓骨，而術(shù)后供區(qū)的不適可能會(huì)對(duì)患者步態(tài)造成一定影響，但這一影響可在3個(gè)月左右消退[10]。為排除這一因素對(duì)本研究結(jié)果可能造成的影響，本研究對(duì)20例患者術(shù)后6個(gè)月的步態(tài)功能展開(kāi)分析，從而確保結(jié)果的可信性與準(zhǔn)確性。 帶血管腓骨移植為其治療，可有效減輕患者疼痛程度，促使步態(tài)功能恢復(fù)。