不同濃度羅哌卡因對行超聲引導下腹橫肌平面阻滯術患者全麻蘇醒期的影響

陶學有, 左美娟, 李曉明, 田華友, 翟海霞, 陳 娟

(揚州大學醫學院附屬揚州市婦幼保健院, 1. 麻醉科; 2. 婦產科, 江蘇 揚州, 225001)

腹腔鏡手術過程中腹壁穿刺及氣腹易引起患者術后腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適[1-2]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯術(TAP阻滯術)中應用0.375%羅哌卡因可減輕患者術后疼痛，提高術后全麻蘇醒期舒適度[3]。本研究比較0.375%羅哌卡因與0.250%羅哌卡因在超聲引導下TAP阻滯術中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫學倫理委員會批準，經患者及家屬同意并簽署知情同意書。選取全麻下擇期婦科腹腔鏡全子宮切除術60例，患者既往體健，ASAⅠ、Ⅱ級，心肺功能良好，心電圖、肝腎功能檢查無異常，無局麻藥過敏史，凝血功能正常，無神經肌肉功能障礙病史，腹部穿刺部位無損傷和感染。將患者隨機分為H組、L組和C組，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規婦科腹腔鏡手術準備，禁飲8 h, 禁食12 h, 無術前用藥。患者入室后開放上肢靜脈通路，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(BIS)值。靜脈輸注乳酸林格氏液8 mL/(kg·h)。靜脈全麻誘導: 依次靜脈推注阿托品0.5 mg、咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和氯化琥珀膽堿1 mg/kg, 1 min后氣管插管，追加順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。機械通氣參數調節: 潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼/吸比(I︰E)=1︰2, 調節呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 40 mmHg左右。術中靜脈持續泵注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h), 吸入七氟醚，常規監測BIS, 調節吸入七氟醚維持BIS 40～60。手術結束縫皮前停用所有靜脈維持藥物，縫皮完畢停止吸入七氟醚。氣管全麻誘導氣管插管術完成后，腹部消毒鋪無菌洞巾，本科采用mindray便攜式彩色超聲儀進行超聲引導下腹橫肌平面阻滯術，調至“淺表模式”，選擇雙側平臍的腋中線水平放置無菌超聲探頭，待超聲顯示器清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌后, 20 G穿刺針超聲平面內進針技術進行穿刺，顯示穿刺針頭位于腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜時，推注1 mL生理鹽水，確定針尖位置正確后，回抽觀察有無回血。H組、L組、C組分別于兩側推注0.375%羅哌卡因、0.250%羅哌卡因和生理鹽水各20 mL。

1.3 觀察指標

記錄各組超聲引導下腹橫肌平面阻滯術穿刺誤入血管及腹壁血腫的發生例數。記錄所有患者腹腔鏡手術時間、術中出血量及尿量。記錄術后拔除氣管導管即刻(T1)、1 h (T2)、6 h (T3)、12 h (T4)和24 h (T5)的疼痛視覺模擬評分(VAS) (1～3分提示輕度疼痛; 4～6分提示中度疼痛; 7～10分提示重度疼痛)和Bruggrmann舒適度評分(BCS) (0分為持續疼痛; 1分為安靜時無痛，咳嗽及深呼吸時劇烈疼痛; 2分為安靜時無痛，咳嗽及深呼吸時輕度疼痛; 3分為深呼吸時無痛; 4分為咳嗽及深呼吸時均無痛)。記錄患者術后惡心嘔吐和寒戰例數。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析處理，呈正態分布數據采用均數±標準差表示，各組間數值的比較采用單因素方差分析，相關計數資料比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

各組患者一般資料、手術時間、術中出血量及尿量比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。H組、D組T2、T3和T4時VAS評分顯著低于C組(P<0.05), 見表2。H組、D組T1、T2、T3、T4和T5時BCS舒適度評分顯著高于C組(P<0.05), 見表3。各組患者誤入血管及血腫的發生例數差異無統計學意義(P>0.05), C組惡心嘔吐及寒戰的發生例數顯著多于H組和D組(P<0.05), 見表4。

表1 2組患者一般資料比較

表2 各組患者術后不同時點VAS評分比較 分

與C組比較, *P<0.05。

表3 患者術后不同時點BCS舒適度評分比較 分

與C組比較, *P<0.05。

表4 各組患者不良反應例數比較 例

與C組比較, *P<0.05; 與D組比較, #P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡手術疼痛主要發生在術后24 h內，若疼痛控制不佳，可引起術后精神抑郁、心肌缺血和延長患者住院時間[4-5]。超聲引導下TAP阻滯術是一種在超聲顯影技術輔助下，操作者將穿刺針尖置于機體腹內斜肌和腹橫肌之間，將局麻藥注射于筋膜之間以達到阻滯脊神經傳入纖維分支獲得良好的下腹部鎮痛局部神經阻滯技術，一般需要雙側進行[6]。研究[7]報道，單側20 mL局麻藥在筋膜間擴散可以阻滯T6～L1脊神經前支而獲得良好的阻滯區域; 與未實施TAP阻滯術的下腹部手術患者比較，患者術后48 h內VAS評分和阿片類藥物的使用量均低降低，特別是在術后的最初24 h內; 阿片類藥物的相關不良反應如惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等伴隨術后鎮痛藥使用量減少也顯著降低[8]。

羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥，研究[9]發現在子宮下段剖宮產術后行多模式鎮痛超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯術中, 0.5%羅哌卡因可以產生良好的鎮痛效能，并減少阿片類藥物的使用劑量，惡心、嘔吐等副作用發生率也降低。目前臨床超聲引導下TAP阻滯術多采用0.375%的羅哌卡因，由于不同濃度的羅哌卡因的毒性反應及不良反應報道不一，故研究通過設定不同濃度的羅哌卡因應用于TAP術[10]。本研究發現, 0.250%和0.375%羅哌卡因對于腹腔鏡下全子宮切除術全麻蘇醒期患者的鎮痛效果良好，在拔除氣管導管后1、6、12 h患者VAS評分良好。剛剛拔除氣管導管時，各組的VAS評分無顯著差異，可能與全麻過程阿片類藥物的鎮痛效能未消失相關。實施TAP術的患者術后惡心嘔吐發生明顯減少，與0.250%羅哌卡因組和生理鹽水組比較, 0.375%羅哌卡因組患者的寒戰發生例數明顯增加，提示0.250%羅哌卡因行TAP術可以起到與0.375%羅哌卡因相近的鎮痛效果及舒適度，減少因高濃度局麻藥物產生的副作用。

綜上所述，在腹腔鏡下全子宮切除術中, 0.250%羅哌卡因行超聲引導下TAP阻滯術安全有效，可明顯提高患者恢復期的舒適度，減少局麻藥物不良反應的發生。